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e-CASES: Forme rare d'une hernie discale lombaire

Dr Aoui mourad , Pr keskes Hassib , Dr Trigui nadeur

Anamnèse

Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 52 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a présenté, suite à un faux mouvement un syndrome de la queue de cheval. L’examen neurologique trouve un déficit moteur distal avec des muscles cotés à 1, une anesthésie en selle et une fuite urinaire. 

 

Résultats

L’IRM faite en urgence a trouvé un processus expansif intra-canalaire en regard de L3 L4 développé en arrière du sac dural sur un canal étroit en L3-L4 et L4-L5.

Une laminectomie L3 L4 montre une volumineuse masse intracanalaire et extradurale facilement clivable de la dure mère.L’ exérèse est faite en une seule  pièce. L’examen anatomopathologique conclue à un tissu fibro-cartilagineux d’origine discale.

L’évolution post opératoire a été simple avec une récupération complète de la fonction vésicale à 4 mois et une amélioration partielle du déficit moteur distal des deux membres inférieurs. Actuellement à 7 ans post-opératoire, la marche se fait toujours avec deux attelles anti équin.    


Diagnostic

Forme rare d'une hernie discale lombaire


Discussion

La hernie discale exclue est assez fréquente (1). La forme pseudo-tumorale est rare(2) .Le scanner peut être difficile à interpréter, car une trop grosse hernie peut être prise pour le fourreau dural si l’ensemble des coupes ne sont pas examinées. L’IRM est l’examen le plus performant pour confirmer le diagnostic (1,2 ,3,4). Ce fragment herniaire apparaît souvent en isosignal ou en hyposignal, rarement en hypersignal (par rapport à celui du disque d’origine). Le LLP est mieux étudié en spin écho T2 sous forme d’un liseré noir en hyposignal. Sa présence en arrière de la hernie discale témoigne de son siège sous-ligamentaire. L’interprétation de ce signe est parfois difficile, car ce liseré en hyposignal peut inclure également l’anneau fibreux discal et la dure-mère de la face antérieure du fourreau dural, notamment lorsque ce dernier est comprimé par la lésion discale. Une interruption du LLP entre le disque et la hernie discale est en faveur d’une rupture ligamentaire. L’inflammation périlésionnelle discale est à l’origine d’une prise de contraste sous forme annulaire, exceptionnellement en masse. Le diagnostic différentiel d’une hernie discale exclue se pose avec les tumeurs intradurales extramédullaires, en particulier les neurinomes, plus rarement avec les tumeurs intramédullaires, notamment dans un contexte de canal lombaire étroit. Généralement, l’IRM permet de poser un diagnostic avec certitude (5).

Le tableau clinique est très parlant par la survenue d’un déficit neurologique d’installation brutale suite à faut mouvement. Le déficit  neurologique dépend de la taille de la masse herniaire et de l’étage atteint. La paralysie peut touchée une ou deux racines et parfois un syndrome de la queue de cheval, c’est le cas de notre malade. L’intervention s’impose en urgence après l’exploration par une IRM qui confirme souvent le diagnostic. L’atteinte neurologique et plus importante en cas de survenue sur un canal rétréci de façon congénital ou par des phénomènes dégénératifs. Le geste chirurgicale consiste souvent à une libération du canal qui facilite l’exérèse de cette importante hernie ainsi un contrôle des trajets radiculaire. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire nous parait aussi important pour éliminer une tumeur intracanalaire.    


DDx

tumeur intramédullaire


Points clés

L’existence d’un déficit neurologique par hernie discale est rare dans les publications s’intéressant électivement aux sciatiques paralysantes. Si elle demeure classiquement une urgence chirurgicale, aucune certitude quand à l’influence du délai chirurgical sur la qualité de la récupération du déficit neurologique ne peut être dégagée des études disponibles.


Références

1) Dietemann JL. Hernies discales. In: Imagerie du rachis lombaire.

Paris:Masson, 1995: 21-57.

2) Dubergé A, Benoist M, Boyer D. Diagnostic des hernies discales exclues. Rev Rhum 1982;42:677-81.

3) Maigne JY. Quelques nouveautés en pathologie vertébrale. Revue de Médecine Vertébrale 2000;63:4-10.

4) Morvan G, Laredo JL, Wybier M. Lombosciatalgies et lombocruralgies discales. In: Laredo JD, Morvan G, Wybier M, eds. Imagerie ostéo-articulaire. Paris: Flammarion, 1998:862-75.

5) Schellinger D, Manz HJ, Vidic B et al. Disk fragment migration. Radiology

1990;175:619-20

 



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