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e-CASES: Foyers de pneumopathie chez l'enfant : localisations difficiles

Dr Léonor NIEDDU , Dr Olivier Prodhomme

Anamnèse

Foyers de pneumopathie chez l'enfant : localisations difficiles

Résultats

- Rétro-cardiaque et rétro-diaphragmatique gauche :

Chad, 15 mois.

Pneumopathie ronde rétro-cardiaque gauche sans signe de la silhouette, les contours du foyer de condensation pulmonaire se confondant avec la paroi cardiaque sur la radiographie de face. On observe une augmentation de la densité de la partie latérale gauche de la silhouette cardiaque et on distingue les limites du foyer de pneumopathie à sa partie interne à travers le cœur, et à sa partie inférieure croisant la coupole diaphragmatique gauche. Le diagnostic de foyer de condensation sera affirmé à l'échographie pleuro-pulmonaire

 

Hugo, 2 ans.
Foyer de pneumopathie rétro-cardiaque et rétro-diaphragmatique gauche. Augmentation localisée de la densité de la silhouette cardiaque avec disparition de l'image normale de vascularisation pulmonaire. Perte du gradient décroissant de densité parenchymateuse de profil avec surdensité postérieure et inférieure rétrocardiaque et rétro-diaphragmatique

 

Joseph, 9 ans.

Pneumopathie rétro-cardiaque gauche visible sur la radiographie de face sous la forme d'une opacité hilaire gauche para-vertébrale, globalement arrondie. Sur le profil, l'opacité est postérieure ; le foyer de condensation est situé dans le segment de Fowler (segment apical du lobe inférieur gauche)

 

Victor, 8 ans.

Foyer de pneumopathie de la lingula (partie inférieure du lobe supérieur gauche) effaçant le bord du cœur gauche et se confondant avec la trame bronchique du hile pulmonaire gauche. Scissurite gauche associée.

Le foyer se superpose avec la silhouette cardiaque sur le profil, créant une hétérogénéité de densité anormale de l'opacité cardiaque (opacité en bande oblique en bas et en avant)

 

Antoine, 2 ans.

Petit foyer de condensation parenchymateux rétrodiaphragmatique gauche, peu visible sur la radiographie de face représenté par une surdensité de la région rétro-diaphragmatique, para-vertébrale gauche en regard de T11 comparativement à la même région en miroir à droite (de forme triangulaire, radioclaire uniforme). Sur le profil, on le distingue dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique postérieur (perte du gradient physiologique)

 

- Rétro-cardiaque et rétro-diaphragmatique droite :

Rita, 3 ans.

Foyer de condensation rétro-cardiaque droit strict, sans signe de la silhouette. On distingue une augmentation de densité localisée de la silhouette cardiaque au niveau hilaire droit para-vertébral

 

Azad, 6 ans.

Pneumopathie lobaire inférieure droite rétro-diaphragmatique et rétro-cardiaque. La scissurite droite associée attire le regard. Les vaisseaux lobaires inférieurs droits ne sont plus visibles à travers l'opacité hépatique au niveau du foyer de condensation pulmonaire. De profil l'opacité est franche en rétrocardiaque en projection du rachis. La condensation rétrodiaphragmatique est plus difficile à affirmer.

 

- Axillaire :

Lina, 4 ans.

Petit foyer rond axillaire gauche. Augmentation localisée de densité du parenchyme pulmonaire en périphérie, dans la bande claire avasculaire. Pneumopathie peu visible sur le cliché de profil, se superposant avec les hiles pulmonaires.

 

Alban, 10 mois.

Volumineux foyer de pneumopathie ronde axillaire gauche, effaçant le bord du cœur. Le bronchogramme aérique est bien visible. Sur la radiographie de profil, le foyer se superpose avec le médiastin moyen et s'étend en arrière au niveau de l'arc postérieur des 5ème, 6ème et 7ème côtes.

Epanchement pleural de faible abondance

 

- Pseudo-thymique :

Rayan, 4 ans.

Opacité arrondie du lobe supérieur gauche, peu dense, à bords nets, pouvant être confondue avec une image de thymus normal. Noter le bronchogramme aérique au sein de l'opacité.

Le diagnostic de foyer de condensation alvéolaire sera affirmé sur l'échographie pleuro-pulmonaire

 

Exemple iconographique de condensation alvéolaire à l'échographie :

Ilaria, 6 ans.

Foyer de pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur gauche à la radiographie pulmonaire.

Condensation alvéolaire typique à l'échographie pleuro-pulmonaire.


Diagnostic

Foyers de pneumopathie chez l'enfant : localisations difficiles


Discussion

La radiographie pulmonaire de face en procubitus est indiquée chez l'enfant dans les infections respiratoires basses dans les cas suivants, selon les recommandations de l'HAS (2009) :

  • Fièvre associée à des signes localisés d'infection respiratoire basse (modification de l'auscultation pulmonaire)
  • Fièvre sans point d'appel (après 48 à 72 heures sauf situation particulière)
  • Formes graves d'emblée
  • Signes de pleurésie à l'examen clinique (douleur basithoracique, abolition du murmure vésiculaire, matité à la percussion des espaces intercostaux)
  • Suspicion d'inhalation de corps étranger à l'interrogatoire
  • Symptômes persistants après 48h sous traitement adapté

Le cliché de profil n'est pas recommandé en systématique et doit être réalisé au cas par cas à la discrétion du médecin.

La répétition d'une radiographie pulmonaire dans la surveillance d'une pneumopathie infectieuse de l'enfant est indiquée uniquement dans les cas suivants :

  • Evolution cliniquement défavorable
  • Atélectasie lobaire à la radiographie initiale (éliminer la présence d'un corps étranger intrabronchique ou une compression extrinsèque des voies respiratoires)
  • Pneumopathie ronde (éliminer une pathologie d'origine tumorale)

 

L'échographie pleuro-pulmonaire est indiquée en cas de foyer difficilement identifiable à la radiographie pulmonaire et pour la caractérisation et le suivi d'un épanchement pleural associé.

 

Le scanner thoracique peut se discuter en cas de complications et de suspicion forte de corps étranger intrabronchique non mis en évidence à la radiographie pulmonaire et dans toutes les situations de pneumopathie récidivante de même localisation (corps étranger, malformation congénitale sous-jacente)

Etude du parenchyme pulmonaire en radiographie standard : opacités normales à ne pas confondre avec une condensation alvéolaire

 

Pré-requis pour la recherche d'un foyer de pneumopathie sur une radiographie pulmonaire :

- s'assurer de la qualité de la réalisation de la radiographie pulmonaire

- connaître les structures anatomiques normalement projetées sur le parenchyme pulmonaire et leur densité radiographique

- connaître les lignes radiographiques normales, leur interruption créant le "signe de la silhouette"

- observer le gradient de perfusion apico-basal du parenchyme pulmonaire sur une radiographie en procubitus

- de profil, observer le gradient de densité décroissant de haut en bas physiologique du parenchyme pulmonaire en projection du rachis, en rapport avec un diamètre thoracique croissant

 

INTERPOSITIONS NORMALES SUR LA RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE FACE

 

- dans toutes les régions, les plis cutanés peuvent créer des différences de densité des champs pulmonaires. Ils apparaissent surtout si le cliché est pris en hyperlordose.

- au niveau des apex :

  • le muscle trapèze peut créer une opacité hydrique de faible densité allant du cou à l'épaule
  • les cheveux tombants peuvent simuler des opacités des apex
  • le lobe azygos (délimité par la scissure azygos se terminant par la crosse azygos et le médiastin) est plus opaque que le reste du poumon du fait de la superposition de la veine cave supérieure
  • le thymus normal peut prendre n'importe quelle forme, sa morphologie est variable avec la respiration et la position ; aspect en vague (ondulé) habituel du bord droit du thymus (empreintes de la cage thoracique) ; les vaisseaux du hile et la structure réticulomicronodulaire du poumon sont normalement visibles à travers son parenchyme ; il involue après 2-3 ans mais une languette thymique peut persister, surtout au niveau du lobe gauche, et masquer la fenêtre aortico-pulmonaire

- au niveau de la région axillaire :

  • l'épine scapulaire, quand les bras sont abaissés, ressemble à une opacité en bande ; la scapula elle-même crée une diminution de transparence de la région axillaire et peut simuler une pathologie pleurale si elle se projette parallèlement à la paroi thoracique
  • les limites des muscles pectoral et grand dorsal peuvent se superposer avec la paroi thoracique latérale

- au niveau paramédiastinal :

  • le débord du manubrium sternal sur une radiographie non strictement de face peut mimer une opacité latéro-trachéale
  • la scissure accessoire paracardiaque peut être visible sous la forme d'une ligne opaque joignant le hile droit à la partie interne de la coupole diaphragmatique droite
  • l'extension latérale ou postérieure d'un thymus normal peut créer une opacité latéro-médiastinale

- au niveau des bases :

  • le tissu mammaire en période pré-pubertaire peut se voir sous la forme d'une opacité hétérogène mal délimitée des bases et peut être asymétrique
  • la coupole diaphragmatique droite se confond avec le foie ; à l'état normal, le cul-de-sac diaphragmatique postérieur et les vaisseaux pulmonaires lobaires inférieurs sont bien vus à travers l'opacité hépatique
  • la partie interne de la coupole gauche est effacée par l'ombre cardiaque ; la partie moyenne se superpose avec la poche à air gastrique ; la partie externe se confond avec le parenchyme splénique qui laisse également apparaître la vascularisation pulmonaire par transparence.

 

INTERPOSITIONS NORMALES SUR LA RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE PROFIL

 

- au niveau pararachidien :

  • le bord antérieur des scapula crée deux opacités linéaires très denses qui croisent la partie haute du rachis en D4-D6
  • la projection des épaules sous forme d'une opacité triangulaire postérieure à sommet hilaire peut simuler une pneumopathie du segment dorsal du lobe supérieur droit
  • un thymus ectopique peut siéger dans l'espace costo-vertébral

- au niveau rétro-cardiaque : l'espace clair rétro-cardiaque est traversé par un faisceau opaque oblique en bas et en arrière correspondant à la superposition des vaisseaux lobaires inférieurs droits et gauches

- au niveau diaphragmatique antérieur : la sommation du cœur et du foie crée une opacité antérieure très dense en lentille biconvexe

- au niveau rétrosternal : l'espace clair rétro-sternal peut être masqué par la projection du thymus normal ; son bord inférieur est très net et il n'est jamais compressif sur la trachée

 

Apport de l'échographie pleuro-pulmonaire dans les pneumopathies de diagnostic difficile.

- L'échographie pleuropulmonaire normale se fait sur un patient en décubitus dorsal, tronc incliné à 30°. Elle explore le parenchyme pulmonaire divisé en 6 quadrants à droite et 6 quadrants à gauche.
L'image normale obtenue montre une ligne pleurale hyperéchogène animée d'un mouvement de glissement et une répétition de cette ligne pleurale en profondeur sous forme d'artéfacts linéaires horizontaux appelés lignes A

- En cas d'une diminution de l'aération du poumon par épaississement des septa alvéolaires (syndrome interstitiel), on voit apparaître des artéfacts linéaires hyperéchogènes naissant de la plèvre et perpendiculaires à celle-ci, mobiles avec le glissement pleural ; ce sont les lignes B.

Si les lignes B sont irrégulièrement espacées, elles témoignent de la présence de foyers de consolidation juxta-pleuraux.

Si elles sont coalescentes, elles sont en faveur d'un syndrome alvéolo-interstitiel.

- Des foyers de consolidation juxta-pleuraux apparaissent comme des images arrondies hyperéchogènes et hétérogènes situées sous la ligne pleurale et s'accompagnent de lignes B irrégulièrement espacées.

- Une condensation alvéolaire se caractérise par une "hépatisation" échographique du parenchyme pulmonaire. Des artéfacts punctiformes ou linéaires hyperéchogènes à renforcement inspiratoire sont visibles en son sein.


Points clés

- La radiographie pulmonaire de face est indiquée dans le diagnostic positif des pneumopathies infectieuses de l'enfant mais n'est pas indiquée dans leur surveillance en cas d'évolution favorable ; le complément par radiographie pulmonaire de profil et/ou par échographie pleuro-pulmonaire peut être utile en cas de doute diagnostique

- L'indication du scanner thoracique doit être posée par un spécialiste dans des situations rares

- Les régions rétro-médiastinales, rétro-diaphragmatiques, axillaires et la loge thymique doivent être examinées avec attention sur une radiographie pulmonaire indiquée pour la recherche d'un foyer de pneumopathie

- Une densité ronde siégeant dans le parenchyme pulmonaire doit faire évoquer un processus tumoral mais n'exclut pas une pneumopathie infectieuses


Références

a1. J.-F. Chateil, C. Durand, F. Diard : Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l'enfant ; EMC-Radiologie 2 (2005) 587-616.

2. Bélaïd Bouhemad : L'échographie va-t-elle tuer la radiographie du thorax ? ; Le Praticien en anesthésie réanimation (2011) 15, 305-309.

3. B. Riu, J. Ruiz, A. Mari, S. Silva : Apport de l'échographie pleuropulmonaire en pédiatrie ; Annales françaises d'anesthésie et réanimation 32 (2013) e219-e223.

4. R. Bourayou, F. Zenkhri, D. Pariente, I. Koné-Paut : Quel est l'intérêt de la radiographie du thorax dans le diagnostic d'une pneumopathie de l'enfant en 2011 ? ; Archives de pédiatrie 18 (2011) 1251-1254.

5. HAS : Principales indications et "non indications" de la radiographie du thorax, rapport d'évaluation technologique, février 2009 : www.has-sante.fr.



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