Invagination intestinale valvulo-caeco-colique

Par
  • Dr Julie Vanheeghe

Date de publication : 19 février 2010 | Mis à jour le 30 novembre 2012

Compte rendu

Diagnostic

Invagination intestinale valvulo-caeco-colique

Anamnèse

Douleurs abdominales paroxystiques de survenue brutale évoluant depuis 24 h, séparées par des intervalles libres pendant lesquels l'enfant se comporte normalement. Refus alimentaire.

Résultats

Coupe transversale : masse ovoïde de 30 mm de diamètre antéropostérieur, contenant le mésentère, l'iléon, le caecum et l'appendice invaginés, entourés de 2 parois coliques accolées (paroi réceptrice et paroi retournée).

Coupes longitudinales : aspect en "sandwich" avec l'iléon et son mésentère invaginés au centre du boudin, en continuité avec le grêle d'amont.

Diag. Diff.

1. Invagination physiologique du grêle, très fréquente :

- petite taille (10 à 20 mm de diamètre AP), courte

- péristaltique

- pas de lésion à l'apex du boudin

- valvule de Bauhin en place

- pas d'occlusion

2. Invagination pathologique du grêle :

- de grande taille (20 à 40 mm de diamètre AP)

- immobile, figée

- valvule de Bauhin en place

- occlusion du grêle

- terrain particulier (intervention récente, purpura rhumatoide, mucoviscidose, syndrome de Peutz-Jeghers) ou cause locale à la tête du boudin (diverticule de Meckel, duplication, polype, lymphome de Burkitt, hétérotopie)

3. Invagination colocolique exceptionnelle

- de grande taille

- lésion à la tête du boudin (polype +++, leiomyome ...)

- valvule en place

- pas d'occlusion

Discussion

Terrain : enfant de 3 mois à 3 ans avec un pic de fréquence pendant la première année de vie. L'incidence diminue progressivement jusqu'à 6 ans.

Clinique :

- douleurs abdominales paroxystiques avec pâleur inhabituelle (chez le nourrisson, accès de cris et de pleurs de courte durée avec flexion des cuisses sur l'abdomen), crises rythmées se reproduisant après un intervalle variable (de quelques minutes à quelques heures) pendant lequel l'enfant est normal, hypotonique ou somnolent.

- vomissements ou refus alimentaire

- émission de sang par l'anus, plus rares actuellement

Formes neurologiques : hypotonie, somnolence, prostration voire convulsions pouvant faire pratiquer une PL ou un scanner cérébral

Rôle de l'échographie:

1/ Faire le diagnostic positif : masse de 2.5 à 5 cm de diamètre AP en "cocarde" ou en "cible" en transversal, en "sandwich" ou en "hot-dog" en longitudinal, le plus souvent dans l'hypochondre droit avec une valvule de Bauhin déplacée.

2/ Typer l'invagination :

- iléo-colique dans 90% des cas (valvulo-caeco-colique la plus fréquente ou valvulo-colique sans participation caecale), presque toujours "idiopathique" sur hyperplasie lymphoïde du carrefour iléo-caecal d'origine virale.

- iléo-iléocolique : 10 % des cas, le plus souvent idiopathique, dans un tiers des cas secondaire à une lésion pariétale primitive (diverticule de Meckel +++, duplication, hétérotopie, lymphome), trés rarement survenant sur un terrain particulier (intervention chirurgicale récente, purpura rhumatoïde, mucoviscidose).

3/ Rechercher des signes de gravité :

- liquide piégé à la tête du boudin : transsudat séreux secondaire à la souffrance vasculaire de la paroi retournée. La quantité de liquide est proportionnelle à la gravité de la souffrance. En faible quantité, le liquide dessine un croissant anéchogène sur le bord antimésentérique de l'intestin invaginé. En grande quantité, il dilate le sommet de l'IIA.

- occlusion d'amont : traduit une IIA à collet serré avec un risque d'ischémie plus important.

- la présence des 2 critères de gravité est en faveur d'une invagination iléoiléocolique à collet sérré avec un risque plus important de lésion primitive.

- L'apport du Doppler couleur est controversé et doit être correlé aux critères de gravité.

Traitement :

-Traitement non invasif : réduction par lavement hydrostatique avec guidance scopique (Baryte fluide) ou échographique (solution isotonique), ou par lavement à l'air avec guidance scopique ou échographique.

Enfant perfusé, prémédiqué, sous surveillance médicale et parfois monitorage (cardiaque, tension artérielle, oxymétrie)

Pression maximum utilisée : 100 mmHg

Stop d'invagination "en cocarde" de face, "en pince de homard" de profil moulant la tête du boudin.

Boudin souvent bloqué au niveau de la valvule.

La vidange colique facilite sa réduction.

Critères de réduction : reflux du liquide ou de l'air dans la dernière anse et disparition du boudin.

Efficacité de 95-100% si pas de critère de gravité

Complication : perforation.

- Traitement chirurgical d'emblée : si altération de l'état général et signes péritonéaux faisant suspecter une nécrose intestinale, si lésion primitive à l'apex du boudin, à discuter en présence des 2 critères de gravité ou d'une grande quantité de liquide piégé car IIA souvent irréductible au lavement et risque de souffrance vasculaire.

Evolution:

Risque de récidive de 10% dans les premières 48 h après désinvagination médicale nécessitant un suivi en milieu hospitalier. Risque moindre en cas de chirurgie.

Points clés

- Chez un enfant de 3 mois à 6 ans, des douleurs abdominales rythmées avec pâleur, vomissements ou refus alimentaire, doivent faire pratiquer une échographie.

- L'échographie est d'une fiabilité absolue et dépiste toutes les formes anatomiques de boudin.

- La forme iléocolique dite "idiopathique" sur hyperplasie lymphoïde virale du carrefour iléo-caecal, est de loin la plus fréquente. Elle est réduite par le lavement dans la très grande majorité des cas.

- Le lavement thérapeutique doit être réalisé sous surveillance médicale avec une pression maximum de 100 mmHg.

- La récidive n'est pas une contre-indication au lavement, car les formes secondaires ne sont habituellement pas réduites par le lavement.

- Les critères de gravité sont le liquide piégé dans le boudin et l'occlusion du grêle. Leur association doit faire suspecter une forme iléoiléocolique à collet serré.

Références

1/ Imagerie pédiatrique et foetale. C.Adamsbaum. Flammarion

2/ Ko H.S, Schenk J.P, Tröger J, Rohrschneider W.K, (2007) Current radiological management of intussusception in children.Eur Radiol. 17:2411-2421.