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e-CASES: Traumatisme cranien et des membres inférieurs, pneumopathie d'inhalation

Anamnèse

Patient âgé de 33 ans, AVP moto contre véhicule léger, sans casque en choc frontal.

A l'arrivée des Sapeurs Pompiers : coma, Glasgow = 3, mydriase bilatérale, gasp, intubation en urgence, état de choc avec TA à 64/40, pouls : 140, saturation imprenable.

Induction en séquence rapide, intubation. Lésions constatées : fracture ouverte tibia-péroné gauche, fracture du poignet gauche fermée déplacée, réduite sur place, doute sur une fracture du fémur gauche, aspirations bronchiques hémoptoïques, mise à nu des organes génitaux externes.

A l’arrivée au CHU :

. pas de défense ni de contracture abdominale,

. pas de déformation thoracique mais diminution du murmure vésiculaire à la base droite,

. pas d'instabilité du bassin,

. au niveau neurologique : pupilles intermédiaires symétriques, plaies importantes de la face qui saignent : arcade sourcilière à droite, sous-mentonnière, pavillon de l'oreille, lobe de l'oreille et lèvres,

. au niveau hémodynamique : FC 80, TA 95/30 après remplissage par 2 litres de colloïdes, pouls périphériques perçus aux membres supérieurs et inférieur droit mais non perçus au membre inférieur gauche, pied gauche froid, temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes. Température 33,7°C, saturation périphérique en O2 100% sous FiO2 100%, mise à nu des organes génitaux externes.

Voici son body-scanner avec un angioscanner des membres inférieurs devant la suspicion de plaie artérielle.

Résultats

Mon compte-rendu :

A l’étage encéphalique :

- Examen très artéfacté : œdème cérébral modéré avec moins bonne visibilité des sillons corticaux à droite vraisemblablement lié à l'existence d'une HSA dans les sillons et dans la citerne inter pédonculaire.

- Hématome sous cutané fronto-orbitaire droit.

- Comblement des sinus sphénoïdaux d'origine infectieuse (pas de fracture de la base du crane).

- Pas d’autre lésion post traumatique intra cérébrale.

 

A l’étage cervical :

Pas de lésion post traumatique.

 

A l’étage thoracique :

Obstruction des bronches segmentaires des lobes moyen et inférieur droit avec atélectasie d’aval faisant évoquer une pneumopathie d’inhalation.

Pas d’autre lésion post traumatique.

 

A l’étage abdomino-pelvien :

Collection sous diaphragmatique droite avec bulles d’air à son niveau, se prolongeant dans le rétropéritoine en arrière du 3ème duodénum et au niveau de l’espace para rénal antérieur droit faisant suspecter une rupture de la jonction oeso-gastrique et/ou une rupture du pilier diaphragmatique droit : à compléter par une opacification orale.

Pas d’autre lésion post traumatique intra abdominale.

 

Membres inférieurs :

A droite, fracture déplacée de la diaphyse fémorale avec perméabilité normale des axes artériels jusqu’en distalité.

A gauche : fracas osseux avec « genou flottant » en rapport avec une fracture très déplacée de la diaphyse fémorale et des fractures déplacées quadri-focales diaphyso-épiphysaires comminutives des 2 os de la jambe. Fracture bi-malléolaire ouverte et fracture du calcanéus.

Opacification de l’artère fémorale superficielle et de l’artère poplité jusqu’à hauteur de l’échancrure condylienne puis au-delà, absence d’opacification du trépied jambier. Pas d’extravasation de produit de contraste. Cet aspect témoigne d’un traumatisme vasculaire qui est soit une dissection occlusive, soit une rupture artérielle avec spasme « de protection », soit moins probablement un embol périphérique.

 


Diagnostic

Traumatisme cranien et des membres inférieurs, pneumopathie d'inhalation


Discussion

SUIVI :

Choc hémorragique sur polytraumatisme : polytransfusion : 2 CG stock d'urgence puis 8 CG au total sur la prise en charge initiale, 5 PFC, pose d'une voie veineuse centrale, d'un cathéter artériel.

. Désaturation brutale vers 04h00 du matin. La radiographie thoracique montre une atélectasie complète du poumon droit nécessitant une fibroscopie-aspiration ramenant du sang vieilli.

. Examen des organes génitaux externes par l’urologue : plaie scrotale d'environ 8cm en regard du raphé médian mettant à nu les 2 testicules. Patient sédaté, champ bétadiné, exploration scrotale des testicules de taille et de consistance normales, épididyme en place, pas d'hématocèle, pas de traumatisme urétral jusqu'à l'urètre bulbaire, fermeture des lambeaux, pansement compressif et mise en place d'une sonde urinaire en silicone, sans problème particulier.

.Immobilisation par botte plâtrée de la jambe droite.

.Consultation des chirurgiens vasculaires et orthopédiques avec décision collégiale d'amputation de la jambe gauche (absence de possibilité de revascularisation segmentaire au niveau de la jambe) : amputation de Gritti afin de garder le plus de longueur possible et de permettre une ostéosynthèse du fémur ultérieurement.

Contrôle du scanner à H12:

. Crâne : discrète majoration de l'œdème cérébral, apparition d'une contusion hémorragique intra-axiale centimétrique temporo-polaire droite, hémorragie sous arachnoïdienne visible au niveau de la citerne inter-pédonculaire et de quelques sillons corticaux fronto-pariétaux, lame hémorragique extra-axiale frontale droite sans effet de masse, système ventriculaire de volume inchangé, structures médianes en place.

. Thorax : absence de fuite de produit de contraste au niveau de la jonction oeso-gastrique après opacification, disparition des bulles d'air extra-digestif préalablement visibles, quasi disparition de la collection sous-diaphragmatique droite.


Points clés

On retiendra :

- un traumatisme diaphragmatique n’est jamais isolé donc dans notre cas, il aurait pu être éliminé compte-tenu de l’absence d’autre lésion traumatique thoracique et abdominale.

- Un arrêt brutal de l’opacification artérielle dans un contexte traumatique peut traduire un spasme artériel, une dissection occlusive, une compression extrinsèque ou un embol.


Références

IM15



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