fracture hépatique, saignement actif

Diagnostic

fracture hépatique, saignement actif

Anamnèse

- Le 06/09/2009, percuté par un poulain dans un pré (impact de sabot dans l'hypochondre droit).

- A la prise en charge par les Sapeurs Pompiers et le SAMU, le patient est agité, pâle, sensation de malaise, douleur dans l'hypochondre droit, marbrures. SpO2 à 92% en air ambiant, PA : 170/100mmHg, FC : 80/mn. L'auscultation pulmonaire est symétrique. Le patient est eupnéïque. La saturation remonte sous masque à haute concentration. Début de remplissage vasculaire, titration Morphine. Transfert aux CHU.

- A l'arrivée aux Urgences : hémodynamique maintenue (150/70mmHg), le patient tachycarde à 130/mn, agité, hémocue 8,8g/dl. Le patient reçoit 3mg d'Hypnovel. La tension chute rapidement. Remplissage vasculaire par 500ml de Voluven. Transfert au département d’anesthésie-réanimation vers16h40 pour instabilité hémodynamique.

- Pas de traitement habituel.

La prise en charge immédiate consiste en :

- une intubation oro-trachéale après crush induction, mise sous ventilation mécanique.

- Poursuite du remplissage vasculaire par 1L de voluven et 500ml de SSI, transfusion de 3 CGR du stock d'urgence.

- L'échographie abdominale retrouve un hémopéritoine important.

Transfert au scanner.

Résultats

Mon compte-rendu :

Fracture du foie intéressant les segments VIII, VII et V avec un saignement actif visible dès le temps artériel. Aspect en faveur d'une fistule artério-veineuse avec communication de l'artère hépatique droite et des veines hépatiques moyenne et droite sous la forme de pseudo-anévrysmes, hémopéritoine important. A noter une fracture non déplacée de la 8ème côte droite et une lyse isthmique bilatérale de L5 non traumatique.

Pas d’autre lésion post traumatique intra abdominale.

Découverte fortuite d'un adénome surrénalien gauche de 14 mm (0 UH de densité spontanée).

Calcifications pancréatiques compatible avec un aspect de pancréatite chronique calcifiante.

Kyste cortical simple du rein gauche.

Discussion

SUIVI

Décision d'embolisation après conditionnement du patient et stabilisation hémodynamique.

L’examen vasculaire met en évidence une fuite active de PDC après cathétérisme de l’artère hépatique droite. Cette fuite est précoce et naît à l’origine de la bifurcation de la branche hépatique supérieure. Réalisation d’un cathétérisme hypersélectif de la branche alimentant le saignement avec mise en place de coils fibrés. Bon contrôle post embolisation sans fuite de PDC.

La diurèse reste conservée, les pressions intra-vésicales sont autour de 14mmHg, le périmètre abdominal reste stable aux alentours de 102mm.

Le 8/09/2009, la fonction rénale se dégrade, le patient devient oligurique et les pressions

vésicales augmentent. Le chirurgien digestif est contacté, il décide de pratiquer une

laparostomie après lavage de l'hémopéritoine (syndrome du compartiment abdominal).

Mr R est repris le 11/09/2009 en chirurgie digestive pour lavage péritonéal. Une fistule biliaire est retrouvée en per opératoire et drainée par une lame de Salem.

Le 15/09/09 : dégradation de la fonction respiratoire : embolie pulmonaire massive bilatérale sur la TDM avec plage ischémique pariéto-occipitale en rapport avec un AVC ichémique constitué dans le territoire jonctionnel ACP-ACM gauche.

Références

IM09