hernie diaphragmatique, traumatisme thoracique, traumatisme abdominal, burst fracture, fracture du pied

Compte rendu

Diagnostic

hernie diaphragmatique, traumatisme thoracique, traumatisme abdominal, burst fracture, fracture du pied

Anamnèse

Accident de la voie publique véhicule léger seul à très haute vitesse, se serait endormi au volant, choc frontal, incarcéré avec le tableau de bord sur les genoux.

A l'arrivée des Sapeurs Pompiers : conscient Glasgow = 15, PA : 110/70 mmHg, FC : 100 bpm, SpO2 : 97% sous 9 L, très algique, pupilles intermédiaires réactives, titration Morphine pour désincarcération, pas de signe de détresse respiratoire, abdomen souple, pas de défense, pas de perte de sensibilité distale.

Au total pour la désincarcération a reçu : 16 mg de Morphine, 50 mg de Kétamine. Il a été rempli de 1,5 L de colloïdes et 1 L de cristalloïdes.

Fracture luxation du coude gauche, fracture du poignet droit, fracture ouverte du fémur gauche, doute sur une fracture du pied gauche. Stabilité hémodynamique pendant le transport. Le patient est adressé directement au CHU pour prise en charge.

Au CHU : Hémodynamique stable, pupilles réactives et symétriques, diminution franche du murmure vésiculaire à gauche, douleur au niveau des fractures périphériques et douleur au niveau du rachis lombaire, abdomen souple, dépressible, indolore.

Voici son body-scanner.

Résultats

Mon compte-rendu :

A l’étage crânio-encéphalique :

- Pas de lésion post traumatique intra ou extra cérébrale.

- Fracture des os nasaux.

A l’étage thoracique :

- Hernie diaphragmatique gauche avec rate, estomac, queue du pancréas et angle colique gauche ascensionnées en position intra thoracique. Pas de signe de souffrance des segments digestifs migrés.

- Condensation parenchymateuse de la quasi totalité du poumon gauche (exceptés les segments antérieurs du culmen) associant une atélectasie parenchymateuse passive sur la rupture diaphragmatique et de probables contusions.

- Troubles ventilatoires du lobe inférieur droit.

- Hémothorax gauche.

- Fracture K6 à K12 à gauche et arc antérieur de K3 droite, et jonctions chondro-costales de K8 à K10 droites.

A l’étage abdomino-pelvien :

- Hémopéritoine modéré.

- Hématome sous capsulaire du foie (segment IV).

- Contusion et lacérations spléniques sans saignement actif.

- Hémorétropéritoine gauche avec hématome du hile rénal (centré sur la veine rénale) sans saignement actif. Dissection de l’artère rénale gauche avec dévascularisation de tout le rein.

- Doute sur une contusion du bras externe de la surrénale gauche.

- Burst-fracture de L5 sans recul du mur postérieur.

- Par ailleurs, aspect de panniculite mésentérique et anomalie de fermeture de l’arc postérieur des pièces sacrées.

Membre inférieurs :

- Fracture comminutive du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale gauche sans saignement actif.

- Pied gauche : fracture de la face articulaire du calcanéus au niveau de l’interligne calcanéo-cuboïdienne.

Fracture de la corticale latérale du naviculaire et fracture comminutive du cunéiforme médial.

Fracture-avulsion du ligament talo-naviculaire.

Fracture-luxation de l'interligne tarso-métatarsienne (Lisfranc) et fracture de la diaphyse de M1, et de la tête de M2, M3, M4.

N.B : fracture-luxation du coude gauche visible sur le scout.

Discussion

SUIVI :

- Suture de la plaie diaphragmatique en urgence avec réintégration des organes abdominaux (brèche postérieure de 15 cm depuis le corps charnu du diaphragme jusqu'aux insertions costales). L'exploration per opératoire retrouve un hématome rétro péritonéal prédominant à gauche, latéral, non tendu en rapport avec le traumatisme rénal (grade V). Absence de lésion associée :coupole diaphragmatique droite, grêle, mésentère, colons, rectum et péritoine prévésical intègres. Il existe un hématome sous capsulaire du foie à l'aplomb de la face antérieure et supérieure du segment IV à droite de l'insertion du ligament falciforme. La cavité thoracique gauche contient la moitié proximale de l'estomac, le grand épiploon, la partie gauche du colon transverse, la rate. L'ensemble de ces viscères est réduit dans la cavité abdominale.

- Sur le plan orthopédique : ostéosynthèse de la diaphyse fémorale gauche (enclouage centro médullaire), du coude et du poignet gauche, et du Lisfranc gauche (embrochage à foyer ouvert). La fracture de L5 est traité orthopédiquement par corset pendant 3 mois.

- Pour la dissection de l'artère rénale : pas d'indication à une revascularisation ni à un stenting du fait que le traumatisme du rein date de plus de 4 heures et que le risque de faire saigner par le geste endovasculaire est élevé.

- Surveillance simple des traumatismes hépatique et splénique.

Points clés

On retiendra :

- Les ruptures diaphragmatiques siègent plutôt à gauche. En TDM, le signe du collet (par hernie d’organe intra abdominaux en position intra thoracique) et le « fallen sign » sont de bons signes diagnostiques.

- La burst-fracture = en compression, atteinte colonne antérieure ET moyenne, trait sagittal typique, stabilité en fonction de l’importance de l’atteinte et du recul du mur postérieur.

Références

IM 11