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e-CASES: traumatisme cranien, dissection carotidienne, perforation digestive, traumatisme artère pulmonaire, fracture de Chance

Anamnèse

Patiente victime d'un AVP en voiture, à haute vélocité (passagère arrière ceinturée). A la prise en charge du SAMU, elle est retrouvée en coma, GCS à 5, avec une anisocorie (droite >gauche), et une plaie du scalp délabrante frontale (15-20 cm) avec saignement important. Elle est intubée en séquence rapide avant un transfert au CHU.

Voici son body-scanner.

Résultats

Mon compte-rendu :

A l'étage crânio-encéphalique :

Hématome sous dural aigu gauche de 3 mm d'épaisseur maximale sans effet de masse.

Hémorragie sous arachnoïdienne de volume modéré (sillons corticaux du vertex de manière bilatérale et citerne interpédonculaire).

Pétéchie hémorragique corticale occipitale gauche.

Pas de déviation des structures de la ligne médiane.

Plaie cutanée frontale bilatérale.

 

Sur le plan osseux : fracture du tympanal à gauche et fracture des parois du sinus sphénoïde avec hémosinus.

 

Sur le plan vasculaire : dissection de la portion infra prétreuse des 2 carotides internes (dissection anévrysmale à gauche).

 

(N.B : calcification des noyaux lenticulaires, et rachis cervical dégénératif)

 

Pas de lésion osseuse post traumatique du rachis cervical.

 

A l'étage thoracique :

Lame de pneumothorax bi apicale.

Foyers de contusion lobaire moyen et lobaire supérieur gauche.

Hémomédiastin avec pseudo-anévrysme disséquant à priori post traumatique de la branche droite de l'artère pulmonaire, sans saignement actif.

Quelques bulles de pneumomédiastin postéro-supérieur sans argument pour une plaie de l'arbre trachéo-bronchique.

Fracture de l'arc antérieur de K2 et K3 droites avec hématome extra pleural au contact.

Fracture de l'arc antérieur de K2, K8, K9, et K10 gauches non déplacées.

 

A l'étage abdomino-pelvien

Présence de quelques bulles d'air péri hépatique mais qui semblent être en topographie pré péritonéale.

En revanche, bulles d'air extra digestives de pneumopéritoine en arrière de l'ombilic avec net épaississement pariétal des anses jéjunales au contact (et défaut de rehaussement trans mural d'une anse jéjunale dans le flanc gauche suspect de perforation digestive).

Hémopéritoine inter anse et au niveau du cul de sac de Douglas.

Pas de lésion post traumatique des organes pleins intra abdominaux.

Hémorétropéritoine de petite abondance sur fracture de type Chance de L4, en distraction-flexion, associant :

- une fracture transverse de l'apophyse épineuse de L3 en "ouverture",

- une fracture de l'articulaire supérieure droite de L4 sans luxation,

- une fracture des processus transverses droit et gauche de L3 et L4,

- une fracture comminutive antérieure du corps vertébral de L4 avec tassement mais sans recul du mur postérieur.

 

L'ensemble de ces éléments et le mécanisme de la fracture font suspecter une atteinte discale et des ligaments jaunes et inter épineux : fracture instable.

 

A noter: réplétion gastrique malgré la présence d'une sonde naso gastrique et découverte fortuite d'une lésion kystique de la tête pancréatique de 8 mm et d'un lipome du grêle.

 

N.B : visualisation d'une fracture articulaire du poignet gauche sur l'acquisition abdomino-pelvienne (bras laissé le long du corps).


Diagnostic

traumatisme cranien, dissection carotidienne, perforation digestive, traumatisme artère pulmonaire, fracture de Chance


Discussion

SUIVI :

- Chirurgie digestive en urgence avec à la laparotomie : contusion du colon transverse gauche avec plaie séreuse, contusion caecale et présence d'une plaie centimétrique anti-mésentérique jéjunale suturée.

- Chirurgie du rachis lombaire en semi-urgence : ostéosynthèse postérieure percutanée.

- Surveillance simple sans anticoagulation curative de la dissection carotidienne bilatérale avec discussion d'un éventuel traitement endovasculaire (angioplastie).

- Surveillance clinique et ETO rapprochée du pseudo-anévrysme artériel pulmonaire.

- Ostéosynthèse par vis-plaque de la fracture cunéenne externe du poignet gauche.

 


Points clés

On retiendra :

- Le "seat belt syndrome" ou « syndrome de la ceinture de sécurité » est une association lésionnelle comprenant des fractures de type Chance du rachis lombaire, des traumatismes intestino-mésentériques et des lésions vasculaires des gros vaisseaux abdominaux qu'il faut donc systématiquement rechercher.

- Le meilleur signe de perforation digestive post traumatique est la visualisation d'une solution de continuité d'une anse digestive (ou un défaut de rehaussement focal) associée à des bulles d'air extra digestives au contact.

- Les traumatismes de l'artère pulmonaire sont exceptionnellement rapportés en TDM, ils témoignent d'un mécanisme violent.


Références

IM13



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