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e-CASES: traumatisme cranien, fracture du massif facial, traumatisme thoracique, fracture pelvienne, traumatisme spléno-rénal

Anamnèse

Chute de quelques mètres en parapente suite à un looping : Glasgow 15 à la prise en charge,

hémoglobine 14,4g/dl, TA 11/6, pouls 104, saturation 92%. Auscultation normale, abdomen souple. Pas de souffle cardiaque retrouvé à l'auscultation. Transport médicalisé au CHU après administration de 2g d'Augmentin et analgésie par Paracétamol et Morphine.

A l'arrivée au CHU, apparition d'une anisocorie gauche malgré un Glasgow à 15, décision

d'intubation après induction séquence rapide et sédation par Hypnovel Sufentanyl, pose

d'une VVC sous-clavière à gauche puis instabilité hémodynamique nécessitant un remplissage jusqu'à 1L de salé et introduction de Noradrénaline 1mg/H, perfusion de Mannitol en raison de la

mydriase. Apparition d'un souffle holo systolique en roue dentée à tous les foyers auscultatoires. Réalisation d'une échographie cardiaque qui retrouve une communication inter-ventriculaire avec des pressions artérielles pulmonaires systoliques mesurée à 50mmHg, sans dilatation des cavités droites et sans septum paradoxal. Réalisation d'un scanner corps entier.

Résultats

Mon compte-rendu :

A l’étage crânio-encéphalique :

- Hématome sous dural pariétal droit de 3 mm d'épaisseur sans effet de masse étendu à la partie postérieur de la faux du cerveau.

- Quelques contusions pétéchiales frontales para-falciques gauches.

- Hématome péri orbitaire gauche lié à une fracture naso-ethmoïdo-maxillo-orbitaire gauche associant :

Une fracture du plancher de l’orbite passant par le canal infra orbitaire, sans incarcération musculaire ni graisseuse ;

Une fracture de la lame papyracée sans incarcération ;

Une fracture du processus frontal du maxillaire ;

Une fracture des os nasaux et de l’épine nasale inférieure.

- Pas de lésion post traumatique des artères cervico-encéphaliques.

 

A l’étage thoracique :

- Multiples images de condensation parenchymateuse bilatérales prédominant à droite en topographie postérieure en faveur de contusions pulmonaires avec quelques pneumatocèles à droite.

- Lame de pneumothorax droit.

- Quelques bulles de pneumomédiastin pré cardiaque et petit bulle d'air para trachéale droite qui semble correspondre à une bronche segmentaire comblée plutôt qu’à un pneumomédiastin, à recontrôler éventuellement.

- Fracture de K7 à K9 à droite au niveau des jonctions chondro-costales.

 

A l’étage abdomino-pelvien :

- Petit contusion du pôle inférieur de la rate, sans saignement actif.

- Dissection du tiers proximal de l'artère polaire inférieur du rein gauche avec infarctus parenchymateux polaire inférieur d’aval. Pas de saignement actif.

- Pas d'épanchement liquidien intra péritonéal significatif. Hémorétropéritoine en rapport avec les fractures du bassin.

- Fracture en H du sacrum avec petit saignement actif artériel sacrée latérale gauche.

- Fracture du processus transverse de L5 droit avec petit saignement actif distal d’une artériole lombaire au contact.

- Fractures non déplacées des branches ilio et ischio pubiennes gauches avec petit saignement veineux au contact du foyer fracturaire ischio pubien gauche.


Diagnostic

traumatisme cranien, fracture du massif facial, traumatisme thoracique, fracture pelvienne, traumatisme spléno-rénal


Discussion

SUIVI :

- Décision de surveiller la CIV musculaire (1/3 distal du septum inter ventriculaire) car pas de retentissement sur les pressions droites. Cette CIV sera fermée dans un second temps (à 2 mois du traumatisme) pour permettre une meilleure implantation de la prothèse.

- Traitement orthopédique des fractures du bassin avec décubitus prolongé (3 mois).

- Fracture de la palette humérale gauche ostéosynthésée.

- Traitement conservateur des fractures du massif facial.


Points clés

On retiendra :

- On peut suspecter une incarcération du muscle droit inférieur s’il est trappé dans le foyer fracturaire et/ou s’il est migré vers le bas et/ou s’il a une forme arrondie et globuleuse en coupe.

- On ne confondra pas un infarctus rénal (systématisé à un territoire artériel et à limites nettes), avec une contusion rénale (non systématisée, de contours irréguliers et très souvent accompagnée d’un hémorétropéritoine au contact).

- Toute rupture de l’anneau pelvien en un point doit faire rechercher un 2ème trait de fracture.


Références

IM08



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