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e-CASES: traumatisme cranien grave, dissection carotidienne, pneumopathie d'inhalation, fracture pelvienne

Anamnèse

Patient âgé de 41 ans, avec antécédent d'une première TS en juin 2009, une deuxième par défenestration le jour de l'admission soit le 19 août 2009. Le patient est reçu aux urgences dans un contexte de polytraumatisme avec grave traumatisme cranio-encéphalique avec une fracture et une embarrure fronto-orbitaire avec communication externe. Le patient est transféré aux urgences neurochirurgicales pour parage chirurgical de la plaie cranio-cérébrale et « contusectomie » frontale droite. Patient intubé et ventilé, pas d'asymétrie pupillaire.

Voici son body-scanner.

Résultats

Mon compte-rendu :

A l’étage cranio-encéphalique :

- Contusions hémorragiques frontales droites.

- LAD du corps calleux, temporales internes et mésencéphaliques.

- HSD de la convexité droite (9 mm d’épaisseur) et HED temporo-polaire droit de 6 mm d’épaisseur.

- HSA de volume modéré et hémorragie intra ventriculaire.

- engagement sous falcique droit-gauche et début d’engagement temporal interne droit.

- sur le plan vasculaire : dissection anévrysmale de la carotide interne droite dans sa portion sous pétreuse, image d'addition sur le versant latéral gauche de la carotide interne gauche dans sa portion intra caverneuse, très suspecte de pseudo anévrysme post traumatique (fracture du canal carotidien au contact).

- sur le plan osseux : embarrure frontale droite avec pneumencéphalie. Cette fracture se prolonge en avant au cadre orbitaire avec fracture du toit communitive et déplacée engendrant une exophtalmie de grade II. Elle se prolonge au niveau de l'étage moyen de la base du crane avec fracture de la fosse condylienne du temporal droit, de la grande aile du sphénoïde droit, des parois du sinus spnénoïde puis du canal carotidien gauche et enfin par une fracture extra labyrinthique du rocher gauche sans atteinte de la chaîne ossiculaire.

Concernant la face, Hémi-Lefort III à droite (fracture du massif ptérygoïde droit, fracture de la suture maxillo-nasale, puis lame papyracée, puis suture fronto-zygomatique et arcade zygomatique) avec trait de refend sur les parois antérieures et postérieures du sinus maxillaire et au niveau du plancher de l'orbite sans incarcération. Fracture de l'apophyse coronoïde de la mandibule à droite.

 

Pas de lésion post traumatique rachidienne.

 

A l’étage thoracique :

Condensation parenchymateuse de la quasi totalité du lobe inférieur gauche, avec composante atélectasique par obstruction bronchique, l'ensemble très évocateur d'une pneumopathie d'inhalation.

Fracture de l'arc moyen de K2 droite, non déplacée.

Pas d’autre lésion traumatique (emphysème centro-lobulaire).

 

A l’étage abdomino-pelvien :

Pas de lésion des organes pleins intra abdominaux.

Hémorétropéritoine sur fracture de l’anneau pelvien en 4 points :

- Fracture-disjonction de la symphyse pubienne

- Fracture du cadre obturateur droit

- Fracture des 2 ailerons sacrés, verticale à droite passant par les foramens sacrés et transversale à gauche.

Fracture du processus transverse de L5 droit.

Pas de complications urologiques ni vasculaires mais très forte suspicion de traumatisme urétral compte tenu de l'important déplacement de la disjonction symphysaire.

Fracture comminutive du grand trochanter droit.


Diagnostic

traumatisme cranien grave, dissection carotidienne, pneumopathie d'inhalation, fracture pelvienne


Discussion

SUIVI :

- Instauration d'une anticoagulation à dose curative après parage chirurgical de la plaie cranio-encéphalique droite et "contusectomie" droite.

- Traitement conservateur de la fracture du bassin.

 


Points clés

ON RETIENDRA :

- Il faut réaliser une angioscanner artériel cranio-encéphalique devant toute fracture de la base du crane et devant tout traumatisme grave du massif facial. La portion sous pétreuse de la carotide interne et sa portion intra caverneuse sont les sites les plus vulnérables.

- Un pneumopathie d'inhalation est systématisée et prédomine dans les lobes inférieurs (survient souvent sur traumatisme grave de la face par inhalation de sang++).

- Suspecter un traumatisme urétral en cas de disjonction symphysaire très déplacée d'autant qu'il s'y associe un comblement de la graisse pré prostatique et/ou un hématome des muscles ischio-caverneux.


Références

IM12



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