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e-CASES: Tachycardie atriale avec bloc de branche droit

Dr Guillaume Cayla

Anamnèse

Un homme de 72 ans se présente à la consultation de cardiologie en raison d’une majoration d’œdèmes des membres inférieurs. Ce patient est porteur d’une valvulopathie mitrale ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire il y a quelques années. On note à l’examen clinique des signes de surcharges droites.

Résultats

Fréquence

135/min

 

Rythme

non sinusal pas d’onde P individualisée, rythme régulier évoquant soit une tachycardie atriale avec réponse ventriculaire 2/1

 

Axe

négatif en D1, positif en AVF, déviation axiale droit (+120°)

 

Conduction
  • PR : impossible à déterminer
  • QRS : 150 ms, avec aspect de bloc de branche droit complet
  • QT = 320 ms

 

Hypertrophie
  • A : impossible à déterminer
  • V : hypertrophie ventriculaire droite probable 

 

Ischémie

Onde T négatives en V1, V2, V3 en rapport avec le bloc de branche droit complet.

 

Au total : Tachycardie atriale avec bloc de branche droit.


Diagnostic

Tachycardie atriale avec bloc de branche droit


Discussion

Axe dévié à droite avec un QRS très négatif en D1 et très positif en AVR
Cette déviation est assez fréquente en cas d’hypertrophie ventriculaire droite (ce qui est probablement le cas ici ou en cas d’hémibloc postérieur gauche qui est plus rare)

 

Critères d’hypertrophie ventriculaire droite :

 

  • Amplitude de R’> 15 mm (manque de spécificité)
  • Déplacement vers la gauche de la zone de transition avec aspect rSR' persistant jusqu'en V5, V6 (rare);
  • Onde S profonde avec rapport R/S <1 en V5, V6;

 

Critères du bloc de branche droit :

 

  • Durée de QRS > 0,12 seconde (à mesurer dans la dérivation où le QRS paraît le plus large, ou sur l'ensemble des dérivations).
  • Aspect RSR', où habituellement R'>R, dans les dérivations précordiales droites, surtout V1.
  • Onde S large et empâtée (durée >0,04 seconde ou S >R) dans les dérivations I et V6, parfois aussi en V5.
  • Retard de la déflexion intrinsécoïde > 0,05 seconde dans les précordiales droites (surtout V1).
  • Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée dans les précordiales droites V1 et V2 et parfois segment ST légèrement sous-dénivelé.

 

Lorsqu’il existe un doute sur l’origine d’une tachycardie à QRS large, il faut essayer de ralentir la conduction entre l’oreillette et le ventricule. Ce ralentissement peut se faire de deux manières.

 

  • La première consiste à réaliser des manœuvres vagales : manœuvre de Valsalva, déglutition prolongée, compression carotidienne ou compression des globes oculaires (douloureux et risquée car possibilité de lésions rétiniennes donc à déconseiller). 
  • La deuxième est pharmacologique, l’injection de triphosadénine (Striadyne) © . Ce parasympathomimétique d’action brève permet un ralentissement de la conduction AV, permettant ainsi une analyse de l’activité auriculaire.


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