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e-CASES: Tachycardie ventriculaire avec dissociation auriculo-ventriculaire

Dr Guillaume Cayla

Anamnèse

Un homme de 74 ans est hospitalisé en unité de soins intensifs cardiologiques pour dyspnée et sensation de palpitations. Ce patient a comme antécédent une cardiopathie ischémique avec IDM inférieur en 1996. Il est dyspnéique au repos depuis maintenant quelques heures. La dyspnée a été brutale avec sensation de cœur rapide.

Résultats

Fréquence

140/min

 

Rythme

Non sinusal, absence d’onde p visible

 

Axe

Négatif D1 et  négatif AVF (déviation axiale droit extrême à -150°)

 

Conduction
  • PR
  • QRS : large à 120 ms
  • QT : 320 ms

 

 

Hypertrophie
  • A : pas d’onde p analysable
  • V : impossible dans ce cas à déterminer (TV)

 

Ischémie

Absence de signe d’ischémie

 

Au total : Tachycardie régulière à QRS larges, à 140 /min, axe du cœur très dévié et  présence d’une dissociation auriculo-ventriculaire nette en V1 et V2 permettent de porter le diagnostic de tachycardie ventriculaire.


Diagnostic

Tachycardie ventriculaire avec dissociation auriculo-ventriculaire


Discussion

Activité auriculaire bien dissociée bien visualisé en D3 et AVF.

La dissociation auriculo-ventriculaire n’est pas toujours bien visible. Elle est d’autant plus facile à voir que la tachycardie ventriculaire (TV) est lente. Dans ce cas particulier la TV est plutôt lente probablement en rapport avec le traitement bradycardisant associant bétabloquant et amiodarone.

Il est possible de déterminer l’origine de la tachycardie ventriculaire :

1. Tout d’abord la morphologie des QRS en tachycardie permet d’en connaître l’origine. Le retard correspond à la morphologie du QRS dans les dérivations précordiales. L’aspect de retard de la tachycardie permet de connaître l’origine droite ou gauche de cette tachycardie.

 

Le retard droit correspond à une morphologie de bloc de branche droite (le terme de bloc ne peut être employé dans le cas de la tachycardie ventriculaire puisque l’influx n’emprunte pas les branches du tissus conductif classique). Le retard droit signifie que la tachycardie vient du ventricule gauche. Le retard gauche correspond à une tachycardie naissant du ventricule droit.

 

2. L'origine de la tachycardie peut être ensuite affiné en regardant l’axe de la tachycardie dans les dérivations périphériques. Globalement la tachycardie provient de la ou la région ou l’axe est le plus négatif (D1 AVL) donc ici paroi latérale.

 

En présence de signes de mauvaise tolérance hémodynamique le traitement de la TV est toujours le choc électrique externe.
En revanche en cas de bonne tolérance le traitement le plus adapté reste actuellement si le patient est dans une unité de soins intensifs le permettant, une réduction par overdrive ventriculaire. Après avoir montée une sonde d’entrainement par voie veineuse fémorale dans les cavités droites. La sonde va pouvoir apporter un élément diagnostique et thérapeutique.

 

  • Diagnostique : en enregistrant l’activité auriculaire et ventriculaire simultanément. En cas de TV, l’activité ventriculaire sera plus rapide que l’activité auriculaire avec dissociation entre l’activité auriculaire et ventriculaire.
  • Thérapeutique : la stimulation à fréquence proche de la tachycardie va permettre la capture ce cette tachycardie puis la réduction de celle ci en augmentant le cadence de stimulation (overdrive) au delà la fréquence de la tachycardie.
    (Attention aux risques d’induction d’une fibrillation ventriculaire nécessitant la proximité d’un défibrillateur externe)


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