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e-CASES: Glaucome à pression Normale

Dr Didier Hoa , Dr Charlie ZAGROUN

Anamnèse

Homme de 75 ans avec peu de suivi médical et ophtalmologique, envoyé par ophtalmo de ville pour suspicion de NOIAA bilatérale.

ATCD: Infarctus du myocarde / Tabagisme actif / Goutte / BPCO / Zona thoracique / Phakoemulsification ODG

HLM: Scotome/déficit altitudinal supérieur bilatéral dont l'ancienneté est difficile à faire préciser

AV: 10/10eme sans correction P2

LAF: segment antérieur normal

TO: 16/15 (aplanation sans traitement)

FO: @1.1 et @2.1

Diagnostic ? Examens complémentaires ? Traitement ?

Résultats

@1.1 et @1.2 FO: excavation papillaire verticalisée = 0.6 , hémorragies punctiformes maculaires, images en temporale sup (hémorragie ? flèche jaune), hémorragies parapapillaires (flèches bleues), signes du croisement artérioveineux à droite

OCT maculaire: @4.4 Rétine amincie en maculaire inférieur de l'oeil gauche => OBVR passée inaperçue ? Profil fovéolaire N de l'oeil droit

Angiographie fluo @6.1 @7.1: pas de diffusion de produit de contraste au temps tardif donc pas d'oedème papillaire = NOIAA très peu probable

Donc devant papilles excavées + hémorragies parapapillaire bilat = GLAUCOME A PRESSION NORMALE avec signes d'activité au fond d'oeil

Champs visuels:

@ 9.1 @10.1 Goldmann altéré avec ressaut nasal à droite (scotome intermittent), rétrecissement +/- concentrique, à gauche: déficit altitudinal supérieur et rétrécissement concentrique

@11.1 @12.1 OCTOPUS TG2 très altéré notemment à gauche avec déficit altitudinal supérieur

HRT @13.1 : Excavation verticalisée surtout à droite avec encoche inférieure temporale et nasale

 GDX @14.1: Perte en fibres


Diagnostic

Glaucome à pression Normale


Discussion

Signes de Rétinopathie hypertensive au FO: signes du croisement, hémorragies punctiformes ou microanévrismes

Profil tensionnel sur la journée (8h - 14h - 18h): 13/13, 13/13 et 12/13 à l'aplanation

Pachymétrie = 527-521 donc limite inférieure de la normale

 TTT = Hypotonisants en première intention avec prostaglandine + sympathicomimétique


DDx

Glaucome à pression élevée sous évalué ou fluctuante

Glaucome à pression anciennement élevée ("burned-out glaucomas") 

NOIAA (pas d'altération progressive du champ visuel)

Compression du NO (pâleur du nerf optique)


Points clés

GLAUCOME A PRESSION NORMALE

  • Glaucomes à angle ouvert (30% des GCAO, prévalence sous estimé)
  • Excavation glaucomateuse + PIO normale
  • FdR= Hypotension artérielle nocturne, syndrome vasospastique (Raynaud...), SAOS, âge, ATCD familiaux, F>M, origine asiatique, association à la myopie
  • Dg clinique: papille dite "à basse pression" selon certaines auteurs = bord de l'anneau neurorétinien en pente plus douce, excavation moins creusée (à altération périmétrique égale, papille plus excavée dans les GPN)
  • Hémorragies parapapillaires + fréquentes
  • Toujours mesurer la pachymétrie pour ne pas sous-estimer la PIO
  • Champs visuels pour le suivi (atteinte fonctionnelle)et HRT (atteinte structurale)
  • Traitement: faire baisser la PIO à l'aide d'hypotonisant, éviter les beta bloquants qui sont vasoconstricteurs donc délétères
  • Trabéculoplastie conserve sa place bien que d'efficacité moindre que dans les glaucomes à pression N

 


Références

Glaucomes à pression normale

S. Arnavielle, A. Bron (c) Elsevier Masson 2006



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