Occlusion de la branche temporale inférieure de l'artère centrale de la rétine OD

Diagnostic

Occlusion de la branche temporale inférieure de l'artère centrale de la rétine OD

Anamnèse

Un homme de 58 ans se présente aux urgences pour BAV brutale depuis 1h30 de l'OD, il rapporte des épisodes de flou visuel intermittent à répétition depuis 4-5 jours durant moins d'une minute spontanément résolutifs, OD blanc indolore

Dans ses antécédents, on note simplement une HTA traitée, RAS au niveau ophtalmologique

MAVC OD <1/20e avec +1,25(-0,50)180° et OG 10/10e P2 avec +0,25(-0,25)135°

LAF Segments antérieurs calmes, pas de RAPD OD, RPM direct aboli et consensuel conservé, TO normal aux 2 yeux

FO @1.1 et @1.2

Quel diagnostic est le plus probable? Quels examens ophtalmologiques et non ophtalmologiques sont à réaliser en urgence?

Résultats

Le FO OD @1.1 retrouve un aspect d'oedème ischémique du pôle postérieur avec aspect de macula rouge cerise, il existe également des plages blanches sous rétiniennes évocatrices de plages de cicatrices d'ischémie choroïdienne (tâches d'Elschnig), absence d"hémorragie et/ou de nodules cotonneux. L'OG @2.1 est sans particularités

L'étude de la périphérie de l'OD @2.1 retrouve ces tâches d'Elschnig dans les 4 quadrants avec effet fenêtre sur le cliché anérythre @3.1

L'angiographie à la fluorescéine retrouve à l'OD @4.1 un aspect d'occlusion artérielle des branches temporale inférieure et nasale inférieure : retard de perfusion @4.2, embols visibles @4.5 et courant granulaire @4.10. Les artères des territoires supérieurs ne sont pas indemnes. L'étude angiographique de l'OG est par contre sans particularités.

Devant la précocité du diagnostic et l'âge jeune du patient, il a été instauré une héparinothérapie IVSE à dose curative bien qu'elle n'ait pas prouvé statistiquement son efficacité : dans ce cas, l'acuité visuelle était remontée à 6/10e à J1

Une étiologie artéritique a été éliminée en urgence chez ce patient de + de 50 ans (VS CRP normales). Devant ce tableau unilatéral avec aspects d'embols multiples, une exploration cardiaque et des troncs supra aortiques en urgence s'impose.

L'ECG (J1) retrouve un rythme régulier sinusal, l'ETT et ETO (J3) réalisée ne retrouve pas d'arguments pour une cardiopathie emboligène.

L'échodoppler des troncs supra aortiques (J4) révèle une sténose pré occlusive de l'artère carotide interne droite à 97% qui a justifié la poursuite de l'héparinothérapie IVSE et une prise en charge chirurgicale en semi urgence (J7 : endartériectomie par éversion de la carotide sous shunt de dérivation temporaire)

La sténose de la carotide interne droite est bien visible à l'angio TDM @6.161 et @7.2

Au controle à M1, MAVC OD 9/10e P2 avec +0,75(-1,00)180° avec un FO stable @8.1 et le contrôle angiographique montre une reperfusion @10.1 sans territoires d'ischémie @10.2 mais une amputation séquellaire du CV supérieur de l'OD @12.1

L'état est stable 2 ans + tard au FO @13.1 et en terme de MAVC

L'OCT maculaire OD retrouve une atrophie en inférieur @15.7 par rapport en supérieur @15.17 mais avec profil maculaire normal @15.10

L'amputation du CV sup OD est stable @17.2

Les techniques d'exploration de la papille retrouvent une diminution de l'épaisseur de la couches de fibres à l'OCT @18.1 confirmée au GDX @20.1 avec un NFI augmenté à OD, par contre le HRT est normal @19.1

Discussion

Une maladie de Horton doit toujours être éliminée en urgence chez un patient de + de 50 ans

Devant un tableau unilatéral avec aspect embolique, des explorations cardiaques et des troncs supra aortiques doivent être réalisées en urgence. Les épisodes prodromiques d'amaurose fugace étaient des signaux d'alarme

L'efficacité de l'héparinothérapie n'est pas prouvée et une récupération visuelle en l'absence de celle ci aurait pu être retrouvée, elle avait été instaurée dans ce cas devant la précocité du diagnostic et l'âge jeune du patient, l'exploration doppler justifiant sa poursuite jusqu'à la prise en charge chirurgicale de l'équipe vasculaire