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e-CASES: Rétinopathie diabétique préproliférante puis floride bilatérale

Dr Didier Hoa , Dr Nicolas Nabholz

Anamnèse

Une jeune patiente de 28 ans, diabétique de type I depuis l'âge de 16 ans, consulte pour FO de diabète.

Elle ne présente pas d'autres ATCD ni comorbidités.

Sa TA est de 120/60 habituellement, sa dernière hémoglobine glyquée (HbA1c) est de 9,5% et elle sort d'une hospitalisation récente en endocrinologie durant laquelle son diabète a été équilibré drastiquement en l'espace de 10 jours.

Le dossier médical du service indique un suivi peu régulier avec seulement 2 consultations en 8 ans, des HbA1c de 10-11% et 6 rendez vous ratés. Le dernier FO en 2007 retrouvait une acuité visuelle à 10/10e P2 aux 2 yeux avec légère myopie, examen à la LAF sans particularités et FO sans rétinipathie ou maculopathie diabétique.

Ce jour : AV 6/10e P2 aux 2 yeux avec myopie d'environ -2,00 D
             LAF Segments antérieurs calmes, pas de rubéose irienne
             TO normal aux 2 yeux
             FO voici les photos @1.1 et @1.2

Quel est votre diagnostic? Quel bilan ophtalmologique prescrivez-vous?
Quelle prise en charge préconisez-vous? Dans quel délai?

Résultats

Le FO de l'OD @1.1 retrouve de nombreux nodules cotonneux prédominant en nasal de la papille et des hémorragies et microanévrismes dans les 4 quadrants, il existe probablement un oedème maculaire
A l'OG, @1.2 également de nombreux nodules cotonneux  en nasal de la papille, la macula semble saine mais aussi des hémorragies et microanévrismes dans les 4 quadrants

Il faut ++ faire le FO dilaté aux 2 yeux afin d'étudier la périphérie rétinienne aux 2 yeux pour pouvoir grader avec précision le stade de rétinopathie diabétique et dépister des néovaisseaux prérétiniens

Il faut compléter rapidement l'examen ophtalmologique par un OCT maculaire et et une angiographie à la fluorescéine aux 2 yeux

L'OCT OD @2.1 retrouve un oedème maculaire focal en inférieur
Absence d'oedème maculaire à l'OG @3.1 confirmé par les mappings @4.1 

L'angiographie à la fluorescéine retrouve de larges zones d'ischémie à l'OD @5.1 et à l'OG @6.1 avec début de néovascularisation à l'OD @5.X

Il existe donc une ischémie rétinienne sévère bilatérale avec rétinopathie diabétique préproliférante bilatérale avec indication urgente de panphotocoagulation par laser Argon aux 2 yeux (1 séance par semaine). Cet état a probablement été décompensé par l'équilibre récent et trop rapide de son diabète, un traitement ophtalmologique rapide pourrait permettre d'éviter les complications néovasculaires


Diagnostic

Rétinopathie diabétique préproliférante puis floride bilatérale


Discussion

Malheureusement, malgré la sévérité du tableau, la patiente ne se présente pas à ses rendez vous de laser. Elle ne répond pas non plus aux rappels téléphoniques de son ophtalmologiste et ignore les explications longuement expliquées sur son pronostic fonctionnel péjoratif en cas de refus de traitement

Elle se représente aux urgences 6 mois plus tard pour voile noir et scotome OG depuis 1 semaine, son HbA1c est alors de 10,3%

AV 4/10e P4 OD et 5/10 P3 OG avec les même RA
LAF Segments antérieurs calmes et pas de rubéose irienne
TO normal aux 2 yeux
FO il existe une rétinopathie diabétique proliférante floride OD @7.1 non compliquée et un oedème maculaire. A l'OG, on retrouve une rétinopathie diabétique proliférante floride @7.2 compliquée d'hémorragie rétrohyaloïdienne en regard de l'arcade temporale inférieure 

Cet état est confirmé à l'OCT OD @8.1 et OG @9.1 et mapping @10.1

L'angiographie à la fluorescéine confirme la rétinopathie diabétique floride avec toujours larges zones d'ischémie @11.X et @12.X

Elle refusera l'hospitalisation et le traitement et sera de nouveau "perdue de vue"....



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