Artéria cerebral média

A artéria cerebral média (a. cerebri media), o maior ramo da carótida interna, dirige-se inicialmente em sentido lateral na fissura cerebral lateral ou fissura de Sylvius e, em seguida, posterior e superiormente sobre a superfície da ínsula, onde se divide em vários ramos distribuídos pela face lateral do hemisfério cerebral.

A artéria cerebral média é dividida em 2 segmentos (M1 e M2) na terminologia anatômica, mas as abordagens cirúrgicas e radiológicas utilizam 4 segmentos (M1, M2, M3, M4), bem descritos por Gibo et al (Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery - GiboH et al. - J Neurosurg. 1981 Feb;54(2):151-69.):

• O segmento M1 (parte esfenoidal; segmento M1) tem início na origem da artéria cerebral média e se estende lateralmente nas profundezas da fissura de Sylvius. Situa-se, em média, 9,4 mm (variação de 4,3 a 19,5 mm) posteriormente à crista esfenoidal, no compartimento esfenoidal da fissura de Sylvius. Esse segmento termina no ponto de uma curva de 90°, o joelho, localizado na junção dos compartimentos esfenoidal e opérculo-insular da fissura de Sylvius. A orientação horizontal desse segmento, aproximadamente paralela à crista esfenoidal, levou a que fosse denominado segmento horizontal ou esfenoidal. O segmento M1 foi subdividido em uma parte pré-bifurcação e uma parte pós-bifurcação. O segmento pré-bifurcação é composto por um único tronco principal que se estende desde a origem da artéria até sua bifurcação. Os troncos pós-bifurcação do segmento M1 seguem um trajeto quase paralelo, divergindo apenas minimamente, antes de alcançar o joelho. Essa bifurcação ocorreu proximalmente ao joelho em 86% dos hemisférios cerebrais. Os pequenos ramos corticais originados do tronco principal, proximalmente à bifurcação, são denominados ramos precoces.
• O segmento M2 (parte insular) inclui os troncos que se situam sobre a ínsula e a irrigam. Tem início no joelho da artéria cerebral média, onde os troncos da artéria cerebral média passam sobre o límen da ínsula, e termina no sulco circular da ínsula. O maior número de ramificações da artéria cerebral média ocorre na parte anterior da ínsula, distalmente ao joelho. Os ramos que se dirigem às áreas corticais anteriores percorrem um trajeto mais curto sobre a ínsula do que aqueles que alcançam as áreas corticais posteriores: os ramos destinados às áreas frontal anterior e temporal anterior cruzam apenas a parte anterior da ínsula, ao passo que os ramos que irrigam as áreas corticais posteriores seguem um trajeto quase paralelo, porém divergente, ao longo de toda a extensão da ínsula. Os ramos frontais percorrem apenas os giros curtos antes de deixar a superfície insular, enquanto um ramo que irriga a região parietal posterior ou angular cruza os giros curtos, o sulco central e os giros longos da ínsula antes de deixar a superfície insular.
• O segmento M3 (parte opercular; segmento M3) tem início no sulco circular da ínsula e termina na superfície da fissura de Sylvius. Os ramos que formam o segmento M3 aderem intimamente e percorrem a superfície dos opérculos frontoparietal e temporal para alcançar a parte superficial da fissura de Sylvius. Os ramos direcionados ao encéfalo acima da fissura de Sylvius realizam duas curvas de 180°, denominadas "dupla flexão" por Lazorthes et al. A primeira curva localiza-se no sulco circular, onde os vasos que ascendem sobre a superfície insular fazem uma curva de 180° e passam inferiormente sobre a face medial do opérculo frontoparietal. A segunda curva de 180° localiza-se na superfície externa da fissura de Sylvius, onde os ramos completam seu trajeto ao redor da margem inferior do opérculo frontoparietal e se voltam em direção superior sobre a face lateral dos lobos frontal e parietal. As artérias que irrigam as áreas corticais abaixo da fissura de Sylvius seguem um trajeto menos tortuoso: esses ramos, ao alcançar o sulco circular, percorrem sua circunferência inferior antes de se voltarem superior e lateralmente sobre a face medial do opérculo temporal, produzindo assim uma mudança de trajeto menos abrupta na margem inferior do sulco circular. Ao alcançar a superfície externa da fissura de Sylvius, esses ramos se voltam inferiormente sobre a superfície do lobo temporal.
• Os ramos que formam o segmento M4 (parte cortical; segmento M4) têm início na superfície da fissura de Sylvius e se estendem sobre a superfície cortical do hemisfério cerebral. Os ramos mais anteriores se voltam abruptamente para cima ou para baixo após deixar a fissura de Sylvius. Os ramos intermédios seguem uma inclinação posterior gradual em relação à fissura, e os ramos posteriores se dirigem posteriormente em uma direção quase paralela ao eixo longo da fissura.

Os ramos (rami) da artéria cerebral média podem ser descritos pelas áreas que irrigam.

Lobo frontal

• Frontobasal lateral (orbitofrontal): essa artéria se ramifica anterior, superior e lateralmente para vascularizar o giro frontal inferior. "Compete" em calibre com o ramo polar frontal da artéria cerebral anterior.
• Artérias pré-frontais: essas artérias se distribuem em leque sobre a ínsula e emergem para o córtex pela face medial do opérculo frontal. As artérias se distribuem superiormente sobre a pars triangularis e vascularizam os giros frontal inferior e médio. Próximo ao giro frontal superior, essas artérias anastomosam-se com ramos da artéria pericalosa da artéria cerebral anterior.
• Artéria pré-rolândica (pré-central): a artéria se estende sobre a face medial do opérculo e irriga as partes posteriores dos giros frontal médio e frontal inferior, bem como as partes inferiores do giro pré-central. Essa artéria se ramifica uma ou duas vezes e é relativamente constante entre as diferentes anatomias.
• Artérias rolândicas (centrais): a artéria se estende e emerge da porção central do opérculo, passando então pelo interior do sulco central. Essa artéria se bifurca em 72% dos indivíduos e irriga o giro pré-central posterior e a porção inferior do giro pós-central.

Lobo parietal

• Parietal anterior: essa artéria geralmente se origina do tronco anterior ou médio da artéria cerebral média. Em alguns casos, origina-se da artéria rolândica ou da artéria parietal posterior. Estende-se ao longo do sulco interparietal e desce levemente em sentido posterior.
• Parietal posterior: emerge da extremidade posterior da fissura de Sylvius e se estende inicialmente em sentido posterior e, em seguida, anteriormente ao longo da porção posterior do lobo parietal. Também emite ramos para o giro supramarginal.
• Angular: a artéria angular é um importante ramo terminal do tronco anterior ou médio da artéria cerebral média. Emerge da fissura de Sylvius, passa sobre o giro temporal transverso anterior e geralmente se divide em dois ramos. Um dos ramos irriga o giro angular, enquanto o outro irriga o giro supramarginal, a porção posterior do giro temporal superior e o arco (sulco) parietooccipital.
• Temporooccipital: a mais longa artéria cortical, dirige-se posteriormente em sentido oposto ao centro do opérculo. Após sua saída da fissura de Sylvius, corre paralelamente ao sulco temporal superior e irriga os giros occipitais superior e inferior. Esse vaso anastomosa-se com a artéria cerebral posterior e pode se apresentar como uma ou duas artérias, em 67% ou 33% dos casos, respectivamente.

Lobo temporal

• Temporopolar: a artéria se estende a partir do segmento esfenoidal da artéria cerebral média pela face inferior do opérculo e irriga as porções polar e anterolateral do lobo temporal. O vaso pode ser identificado em 52% das angiografias normais.
• Temporal anterior: essa artéria se estende de maneira semelhante à artéria temporopolar e vasculariza as mesmas regiões.
• Temporal médio: essa artéria se estende a partir da fissura de Sylvius em sentido oposto ao giro frontal inferior e irriga as porções superior e média do lobo temporal médio. Pode ser identificada em 79% das angiografias.
• Temporal posterior: essa artéria se estende para fora e se afasta do opérculo, voltando-se de forma escalonada, primeiro inferiormente e depois posteriormente, para o sulco temporal superior e, em seguida, para o sulco temporal médio. Esse vaso irriga a porção posterior do lobo temporal e é a origem de várias artérias perfurantes que irrigam a ínsula. É facilmente identificável na maioria dos radiogramas.