Hématome disséquant de l'aorte thoracique

Diagnostic

Hématome disséquant de l'aorte thoracique

Anamnèse

Apparition brutale d'une douleurs epigastrique transfixiante non migratrice rapidement asociée à des paresthésies des MI et troubles moteurs.

Durée des signes neuroologique=15min.

Examen clinique:

Persistance des douleurs epigastriques

TA=123/60 à dte, 127/65 à gche

pouls=81/min

Spo2=100% en AA.

BDC assourdis, pas de souffle.

TSA libres.

pouls périph perçus de façon symétrique.

Auscultation pulmonaire libre et symétrique.

Abdomen souple, sensibilité epigastrique.

Absence de déficit moteur ni sensitif.

ROT symétrique.

RCP en flexion.

ECG:sinusal, régulier, onde G en D1 VL, onde T négative de V4 à V6 et en D1 Vl.

Troponine = 0.11 puis 0.33

Patient traité au départ comme un syndrome coronarien aigu par anticoagulation efficace et antiaggrégants plaquettaires.

Doute sur un syndrome aortique aigu : réalisation d'un scanner

Résultats

Scanner initial :

- Hyperdensité spontanée de la paroi de l'aorte ascendante.

- Aspect d'épaississement pariétal circonférentiel de l'aorte thoracique débutant aux sinus aortiques et se terminant au dessus du plan des artères rénales.

- Pas de faux chenal ni de porte d'entrée visible.

- Conclusion : hématome mural (ou dissection thrombosée type A) de l'aorte thoracique ascendante et descendante

Traitement : arrêt des anticoagulants et antiaggrégants ! Chirurgie en urgence de remplacement de l'aorte ascendante par une prothèse avec resuspension de la valve aortique.

TDM de contrôle à J2 (saignements sur les drains) :

- Apparition de deux portions circulantes au niveau de l'hématome de paroi de l' aorte thoracique localisées une au niveau de l'isthme aortique et un à hauteur de T5.

- Hématome rétro-sternal sans saignement actif.

- Pneumothorax droit de moyenne abondance.

- Pas d'extension en hauteur de l'hématome de paroi.

Diag. Diff.

Syndrome coronarien aigu

Dissection aortique ancienne thrombosée

Aortite

Discussion

Problème de prise en charge initiale avec un patient traité comme un SCA alors qu'il présentait un syndrome aortique aigu.

Ensuite se pose le problème du mécanisme des hématomes muraux de l'aorte : rupture des vasa vasorum de la media ou dissection aortique thrombosée ? Ce point est important car dans le premier cas il n'ya pas de porte d'entrée à éventuellement fermer.

Chez ce patient, sur le scanner initial, on ne voit pas de porte d'entrée particulière, mais si on regarde le scanner de contrôle, on note l'apparition de l'opacification d'un faux chenal au niveau de l'isthme aortique qui pourrait correspondre à une porte d'entrée (qui a posteriori semble visble sur le scanner initial).

Pour certains, les hématomes de l'aorte seraient en fait des dissections aortiques avortées.

Points clés

Hématome de l'aorte = prise en charge identique à une dissection aortique.

Le mécanisme est mal connu (rupture des vasa vasorum ? dissection aortique thrombosée ? Dissection avortée ?), il faut regarder attentivement afin de trouver une éventuelle porte d'entrée sur le scanner.