Pneumopathie lobaire inférieure gauche secondaire à un carcinome muco-épidermoïde dévoloppé aux dépens de la bronche lobaire inférieure gauche

Diagnostic

Pneumopathie lobaire inférieure gauche secondaire à un carcinome muco-épidermoïde dévoloppé aux dépens de la bronche lobaire inférieure gauche

Anamnèse

Dyspnée fébrile.

Diminution du murmure vésiculaire de la base gauche.

Syndrome inflammatoire biologique (CRP = 280 mg/l)

Vaccins à jour.

Résultats

Cliché thoracique de face :

Foyer de condensation lobaire inférieur gauche rétro cardiaque.

Ascension de la coupole gauche en faveur d'une participation d'atélectasie

Epanchement pleural gauche de moyenne abondance.

Interruption de la bronche lobaire inférieure gauche dès son origine (constaté a posteriori)

Echographie/Doppler thoracique :

Foyer de condensation lobaire inférieur gauche avec lésions hypoéchogène tubulaires accompagnées des vaisseaux pulmonaires en faveur de congestion (purulente ?) de l'arbre bronchique lobaire inférieur gauche.

Epanchement purulent, cloisonné, d'abondance modérée (10 mm).

TDM thoracique injectée :

Examen réalisée à un mois de surveillance en raison de la persistance des anomalies radiologiques.

Atélectasie rétractile de la pyramide basale gauche hétérogène de densité liquidienne prédominante évoquant une rétention liquidienne bronchique en rapport avec une masse tissulaire rehaussée arrondie de 23 mm de diamètre semblant développées aux dépens de l'origine de la bronche lobaire inférieure gauche d'allure tumorale (intérêt d'une ficroscopie diagnostic et étiologique, [anatomopathologie]).

Pas d'adénopathie médiastinale ou hilaire suspecte.

Pas d'autre lésion parenchymateuse d'allure évolutive.

Epanchement résiduel pleural gauche minime.

Fibroscopie bronchique :

Masse tumorale endo-bronchique à l'entrée de la lobaire inférieure gauche infranchissable. Masse blanchâtre gélatineuse compacte obstruant toute la lumière bronhique.

Biologie :

Marqueurs tumoraux :

Enolase discrètement augmentée de même que les LDH

Anatomopathologie :

Carcinome muco-épidermoïde de bas grade de malignité sans métastase ganglionnaire.

Bactériologie :

Cultures bacille de Koch négatives

Conclusion :

Un épisode de pneumopathie aiguë lobaire inférieure gauche ayant révélé une tumeur endo-bronchique lobaire inférieure gauche correspondant à un carcinome muco-épidermoïde de bas grade de malignité.

Diag. Diff.

Pneumopathie franche lobaire aiguë banale :

C'est l'évolution radiologique (compte tenu des anomalies décrites en échographie) qui a indiqué secondairement un suivi radiologique qui a justifié la réalisation d'une tomodensitométrie thoracique injectée.

Adénopathie hilaire :

L'absence de visualisation de la bronche lobaire inférieure gauche oriente plus pour une lésion endobronchique que péribronchique avec effet de masse sur la bronche.

Kyste bronchogénique infecté et compressif :

Le caractère rehaussé, tissulaire de la base bronchique récuse ce diagnostic.

Mucoviscidose :

L'aspect de la rétention bronchique chez cet enfant était proche des broncocèles rencontrés dans la mucovicidose.

Tumeurs pulmonaires primitives :

- Adénocarcinome

- Carcinome adéno-squameux

Discussion

Une pneumopathie chez l'enfant peut être le mode de révélation d'une pathologie pulmonaire sous-jacente avec les malformations congénitales en première ligne (malformation adénomatoïde pulmonaire, séquestration, kyste bronchogénique). Leur diagnostic est le plus souvent réalisé dans la période anténatal ces dernières années. Les tumeurs endo-bronchiques sont exceptionnelles chez l'enfant.

La tomodensitométrie est l'examen de choix pour rechercher ces lésions sous-jacentes. Une analyse fine de la radiographie aurait permis d'évoquer une pathologie sous-jacente. L'aspect échographique de rétention bronchique a motivé une surveillance rapprochée qui a permis d'indiquer un scanner précoce.

Lors d'un premier épisode de pneumopathie banale :

- le profil ne doit pas être réalisé systématiquement (seulement en cas de doute ou pour localiser les lésions au sein du poumon si cela est nécessaire).

- la radiographie de contrôle ne doit pas être systématique. Si elle est proposée, elle doit être réalisée entre 1 et 3 mois après l'épisode infectieux.

- La tomodensitométrie n'est pas indiquée en cas de présentation typique et en l'absence d'évolution défavorable sous traitement bien conduit.

- La tomodensitométrie soit être réservée aux récidives de pneumopathies de même localisation (au 3e épisode), en cas d'aggravation sous traitement si la radiographie et l'échographie semblent insuffisants et si une chirurgie est envisagée (en fonction de résultat), en cas de persistances d'anomalie radiologiques à 3 mois de l'épisode infectieux.

La thérapeutique du carcinome muco-épidermoïde est chirurgicale d'emblée.

Points clés

Les indications d'imagerie dans la pneumopathie aiguë de l'enfant :

Au premier épisode :

- une radiographie de thorax de face au moment de l'épisode suffit à porter le diagnostic, le profil doit être réalisé à la discretion du radiologue en fonction du cliché de face

- la radiographie de contrôle ne doit pas être systématique

- Pas d'indication à une TDM thoracique en dehors de situations rares

- Une échographie complémentaire peut parfois être utile à la démarche diagnostique et thérapeutique (épanchement, nécrose ...)

En cas de récidive de même localisation :

- une TDM thoracique avec injection est indiquée (descendre jusqu'au tronc cœliaque en cas de diagnostic de malformation)

- à la recherche d'une malformation pulmonaire sous jacente +++

- à la recherche d'une pathologie prédisposante autre

Traitement du carcinome muco-épidermoïde: chirurgie carcinologique d'emblée

Références

1 - Imagerie Pédiatrique et foetale, Catherine Adamsbaum, Médecine-Sciences, Flammarion, Paris, France

2 - Pediatrics, Donnelly Lane F., Collection Diagnostic Imaging, Friesens, Altona, Manitoba, Canada

3 - Guide pratique à l'usage des médecins radiologues, Société Française de radiologie, Bialec sas, Nancy, France

4 - Mucoepidermoid carcinoma of the bronchus: A Review, Xiuli Liu and Amy L. Adams Archives of pathology and laboratory Medicine: 2007, vol.131(9);1400-4

5 - Ct of focal pulmonary masses in childhood, SHADY K, SIEGEL MJ, GLAZER HS, Radiographics 1992; 12:505-14

6 - Carcinomes mucoépidermoïdes bronchiques : à propos de trois observations, Deschildre A, Sardet A et Al. Arch Péditr 1996; 3:689-93