Arteria cerebral media

La arteria cerebral media (a. cerebri media), la rama más grande de la carótida interna, discurre inicialmente en dirección lateral por la fisura cerebral lateral o cisura de Silvio, y luego hacia atrás y hacia arriba sobre la superficie de la ínsula, donde se divide en varias ramas que se distribuyen por la cara lateral del hemisferio cerebral.

La arteria cerebral media se divide en 2 segmentos (M1 y M2) en la terminología anatómica, pero los abordajes quirúrgicos y radiológicos utilizan 4 segmentos (M1, M2, M3, M4) bien descritos por Gibo et al. (Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery - Gibo H et al. - J Neurosurg. 1981 Feb;54(2):151-69.):

• El segmento M1 (porción esfenoidal; porción horizontal) comenzaba en el origen de la arteria cerebral media y se extendía lateralmente en las profundidades de la cisura de Silvio. Se ubicaba en promedio 9,4 mm (rango de 4,3 a 19,5 mm) posterior a la cresta esfenoidal, en el compartimento esfenoidal de la cisura de Silvio. Este segmento terminaba en el sitio de un giro de 90°, la rodilla, localizada en la unión de los compartimentos esfenoidal y opérculo-insular de la cisura de Silvio. La orientación horizontal de este segmento, aproximadamente paralela a la cresta esfenoidal, ha llevado a denominarlo segmento horizontal o esfenoidal. El segmento M1 se subdividía en una porción pre-bifurcación y una porción post-bifurcación. El segmento pre-bifurcación estaba compuesto por un único tronco principal que se extendía desde el origen de la arteria hasta su bifurcación. Los troncos post-bifurcación del segmento M1 seguían un trayecto casi paralelo, divergiendo solo mínimamente, antes de alcanzar la rodilla. Esta bifurcación ocurría proximal a la rodilla en el 86% de los hemisferios cerebrales. Las pequeñas ramas corticales que surgían del tronco principal proximal a la bifurcación se denominan ramas tempranas.
• El segmento M2 (porción insular) incluía los troncos que se encontraban sobre la ínsula y la irrigaban. Comenzaba en la rodilla de la arteria cerebral media, donde los troncos de dicha arteria pasaban sobre el limen de la ínsula, y terminaba en el surco circular de la ínsula. El mayor ramificamiento de la arteria cerebral media ocurría en la porción anterior de la ínsula, distal a la rodilla. Las ramas que se dirigían hacia las áreas corticales anteriores tenían un trayecto más corto a través de la ínsula que aquellas que alcanzaban las áreas corticales posteriores: las ramas hacia las áreas frontal anterior y temporal anterior cruzaban únicamente la porción anterior de la ínsula, pero las ramas que irrigaban las áreas corticales posteriores seguían un trayecto casi paralelo aunque divergente a lo largo de toda la ínsula. Las ramas frontales discurrían solo sobre los giros cortos antes de abandonar la superficie insular, mientras que una rama que irrigaba la región parietal posterior o angular cruzaba los giros cortos, el surco central y los giros largos de la ínsula antes de abandonar la superficie insular.
• El segmento M3 (parte opercular) comenzaba en el surco circular de la ínsula y terminaba en la superficie de la cisura de Silvio. Las ramas que formaban el segmento M3 se adherían estrechamente y discurrían sobre la superficie de los opérculos frontoparietal y temporal para alcanzar la porción superficial de la cisura de Silvio. Las ramas dirigidas hacia el encéfalo por encima de la cisura de Silvio realizaban dos giros de 180° denominados «doble flexión» por Lazorthes et al. El primer giro se localizaba en el surco circular, donde los vasos que ascendían sobre la superficie insular giraban 180° y descendían sobre la cara medial del opérculo frontoparietal. El segundo giro de 180° se localizaba en la superficie externa de la cisura de Silvio, donde las ramas completaban su trayecto alrededor del margen inferior del opérculo frontoparietal y giraban en dirección superior sobre la cara lateral de los lóbulos frontal y parietal. Las arterias que irrigaban las áreas corticales por debajo de la cisura de Silvio seguían un trayecto menos tortuoso: estas ramas, al alcanzar el surco circular, discurrían a lo largo de su circunferencia inferior antes de girar hacia arriba y lateralmente sobre la cara medial del opérculo temporal, produciendo así un cambio de trayecto menos agudo en el margen inferior del surco circular. Al alcanzar la superficie externa de la cisura de Silvio, estas ramas giraban hacia abajo sobre la superficie del lóbulo temporal.
• Las ramas que forman el segmento M4 (parte cortical) comenzaban en la superficie de la cisura de Silvio y se extendían sobre la superficie cortical del hemisferio cerebral. Las ramas más anteriores giraban bruscamente hacia arriba o hacia abajo al salir de la cisura de Silvio. Las ramas intermedias seguían una inclinación posterior gradual alejándose de la cisura, y las ramas posteriores discurrían hacia atrás en una dirección casi paralela al eje longitudinal de la cisura.

Las ramas (rami) de la arteria cerebral media pueden describirse según las áreas que irrigan.

Lóbulo frontal

• Frontobasal lateral (orbitofrontal): esta arteria se ramifica en dirección anterior, superior y lateral para vascularizar el giro frontal inferior. «Compite» en tamaño con la rama polar frontal de la arteria cerebral anterior.
• Arterias prefrontales: estas arterias se despliegan en abanico sobre la ínsula y salen hacia la corteza a través de la cara medial del opérculo frontal. Las arterias se despliegan en abanico superiormente sobre la pars triangularis y vascularizan el giro frontal inferior y el giro frontal medio. Cerca del giro frontal superior, estas arterias se anastomosan con ramas de la arteria pericallosa de la arteria cerebral anterior.
• Arteria pre-rolándica (precentral): la arteria se extiende sobre la cara medial del opérculo e irriga las porciones posteriores de los giros frontal medio e inferior, así como las porciones inferiores del giro precentral. Esta arteria se ramifica una o dos veces y es relativamente constante entre las distintas anatomías.
• Arterias rolándicas (centrales): la arteria se extiende y sale de la porción central del opérculo, para luego discurrir por el interior del surco central. Esta arteria se bifurca en el 72% de los individuos e irriga el giro precentral posterior y la porción inferior del giro poscentral.

Lóbulo parietal

• Parietal anterior: esta arteria generalmente se origina del tronco anterior o mediano de la arteria cerebral media. En algunos casos se ramifica desde la arteria rolándica o desde la arteria parietal posterior. Se extiende a lo largo del surco interparietal y desciende ligeramente en dirección posterior.
• Parietal posterior: emerge del extremo posterior de la cisura de Silvio y se extiende primero en dirección posterior y luego anterior a lo largo de la porción posterior del lóbulo parietal. También emite ramas hacia el giro supramarginal.
• Angular: la arteria angular es una rama terminal importante del tronco anterior o mediano de la arteria cerebral media. Emerge de la cisura de Silvio, pasa sobre el giro temporal transverso anterior y generalmente se divide en dos ramas. Una de las ramas irriga el giro angular, mientras que la otra irriga el giro supramarginal, la porción posterior del giro temporal superior y el arco (surco) parietooccipital.
• Temporooccipital: la arteria cortical más larga, discurre en dirección posterior opuesta al centro del opérculo. A su salida de la cisura de Silvio, corre paralela al surco temporal superior e irriga los giros occipitales superior e inferior. Este vaso se anastomosa con la arteria cerebral posterior y puede presentarse como una o dos arterias, en el 67% o el 33% de los casos, respectivamente.

Lóbulo temporal

• Temporopolar: la arteria se extiende desde el segmento esfenoidal de la arteria cerebral media a través de la superficie inferior del opérculo e irriga las porciones polar y anterolateral del lóbulo temporal. El vaso puede identificarse en el 52% de los angiogramas normales.
• Temporal anterior: esta arteria se extiende de manera similar a la arteria temporopolar y vasculariza las mismas regiones.
• Temporal media: esta arteria se extiende desde la cisura de Silvio opuesta al giro frontal inferior e irriga las porciones superior y media del lóbulo temporal medio. Puede identificarse en el 79% de los angiogramas.
• Temporal posterior: esta arteria se extiende alejándose del opérculo y gira de manera escalonada, primero en dirección inferior, luego posterior hacia el surco temporal superior y después hacia el surco temporal medio. Este vaso irriga la porción posterior del lóbulo temporal y es el origen de varias arterias perforantes que irrigan la ínsula. Es fácilmente identificable en la mayoría de los radiogramas.