Goutte

Diagnostic

Goutte

Anamnèse

Patient de 68 ans.

Bilan de tuméfaction du dos du pied gauche chez un patient goutteux chronique: kystes synoviaux?

A l'interrogatoire et à l'examen clinique, notion de goutte avec visiblement ce jour, au niveau notamment du pouce droit ainsi que du pied gauche des arguments en faveur d'une goutte tophacée chronique.

Résultats

RADIOGRAPHIE:

Erosions de la tête du 1er métatarsien de la MTP de l'hallux gauche.

Tuméfactions des parties molles.

ECHOGRAPHIE:

En échographie, on retrouve sur le dos du pied, la présence de nombreuses formations de type kystique, à contenu épais, avec un piqueté hyperéchogène, sans hyperémie focale avec un aspect dépressible.

Ces volumineuses collections sont étendues sur l'ensemble du pied avec une épaisseur d'environ 7 à 8 mm. Elles sont situées en superficie et en profondeur des tendons extenseurs du pied.

On note également la présence d'un aspect de tuméfaction articulaire, notamment de la métatarso-phalangienne de l'hallux, d'aspect échogène avec environnement hyperéchogène, l'ensemble pouvant correspondre à des tophi goutteux.

Il est à noter que, du côté droit, on observe également la présence de ce type de formation échogène dont l'aspect est similaire mais beaucoup moins volumineux.

L'examen est complété par un scanner des deux pieds sans injection.

TDM:

On observe un aspect de goutte tophacée chronique atteignant les deux pieds avec une prédominance gauche.

Il existe ainsi plusieurs aspects de tophi notamment au niveau des métatarso-phalangiennes des hallux avec, du côté gauche, un aspect franc d'érosion osseuse de la face médiale de la tête.

On observe également un aspect érosif de la portion latérale et dorsale naviculaire droite.

Les formations kystiques décrites au niveau du dos du pied gauche et à moindre degré au niveau du pied droit apparaissent sous la forme de collections de type liquidien avec des contours parfois denses.

On note également la présence d'un épanchement modéré, physiologique, dans la gaine du long fléchisseur de l'hallux.

IRM:

Présence de multiples formations kystiques prédominant sur le dos du pied en superficie et en profondeur des différents tendons extenseurs. On visualise ainsi un aspect en hyposignal T1 franc, hypersignal DP fat sat franc avec des structures arrondies plus ou moins multi-loculées.

Au niveau de l'os, on repère les érosions connues visualisées sur le scanner du 6 octobre 2011 intéressant entre autre le cunéiforme médial ou encore la tête du 1er métatarsien.

Il est délicat voire impossible de déterminer une origine exacte à ces formations de type kystique. On peut imaginer un développement au départ des articulations sous-jacentes. Mais il ne semble pas s'agir de simples kystes arthrosynoviaux étant donné leur importance et leur nombre.

Par ailleurs, il existe une intrication importante avec la maladie gouteuse avec notamment en scanner la présence d'un liseré dense à ces formations kystiques en faveur de la présence d'urate de sodium et la présence de nombreux tophi associés aux érosions en rapport avec un aspect de liquéfaction de multiples tophi.

Discussion

Maladie qui se manifeste par des arthrites aiguës récidivantes ou des arthropathies chroniques est liée à des dépôts d'urate de sodium à l'intérieur et autour des articulations, en rapport avec une hyperuricémie (excès de production ou insuffisance d'élimination de l'acide urique).

Les signes radiologiques varient avec le stade de la maladie.

Lors de l'accès aigu qui débute généralement au niveau de l'articulation méta-tarso-phalangienne du gros orteil on note seulement une tuméfaction des parties molles articulaires et péri-articulaires.

Lors de la goutte chronique qui touche surtout le gros orteil, les articulations du pied et de la main, les interlignes sont longtemps normaux malgré la présence de géodes et d'encoches métaphysaires "à l'emporte pièce", arrondies ou ovalaires. Une ostéophytose marginale donne un aspect hérissé aux zones articulaires notamment du tarse des appositions périostées peuvent aussi être visualisées.

Enfin les dépôts tophacés apparaissent plus denses que les parties molles adjacentes, parfois calcifiés et peuvent parfois apparaitre sous la forme de kyste plus ou moins volumineux à liseré dense en rapport avec une liquéfaction de tophi comme dans ce cas clinique.