Plicae médio-patellaire pathogène

Diagnostic

Plicae médio-patellaire pathogène

Anamnèse

Gonalgies antéro-internes chez un patient de 17 ans survenant lors de la pratique sportive (foot et tennis) associées à des épisodes de pseudo-blocage en flexion.

Examen clinique:

Douleur à la palpation de la face interne de la patella

Pas de douleur à la palpation de l'interligne articulaire fémoro-tibiale ou des ligaments collatréaux.

Pas de laxité latérale, ni de tiroir antérieur ou postérieur

Test de Lachmann négatif

Grinding test négatif

Signe du rabot positif

Résultats

Aspect de plica médio-patellaire avec ulcération chondrale de grade III de la facette médiale du cartilage d'encroûtement patellaire en regard témoignant du caractère pathogène de la plica. Pas d'argument pour une maladie de Hoffa associée.

Aspect de dégénérescence mucoïde grade I de la corne postérieure du ménisque médial. Pas de fissuration méniscale médiale ou latérale ; pas de fragment luxé en languette ou en anse de seau.

Pas de lésion du pivot central ou des ligaments collatéraux.

Intégrité de l'appareil extenseur.

Lame d'épanchement intra-articulaire ; pas de kyste poplité.

Pas d'aspect de tendinopathie péri-articulaire.

Discussion

Les replis synoviaux sont des éléments normaux de la cavité articulaire du genou, issus de l’embryogénèse. Passons rapidement sur les replis supra-patellaire (ou plica supérieure), et inféro-patellaire (plica inférieure), qui n’ont qu’un intérêt anatomique.

Le repli médio-patellaire, ou plica interne, peut lui être responsable de symptômes, soit par conflit mécanique contre le bord interne de la rotule ou de la trochlée fémorale lors de la flexion-extension, soit par sa tension intrinsèque. Il est présent dans un genou sur 4, de dimensions variables, le plus souvent mince. Plus il est large, plus il existe de risques qu’il interfère avec les surfaces articulaires, mais il n’existe pas de relation stricte entre dimensions de la plica et douleurs. Une plica est étroite ou large, douloureuse ou pas. Une plica n’est pas pathologique ou normale : elle est symptomatique ou asymptomatique.

Le syndrome de la plica interne douloureuse atteint de préférence l’adolescent sportif. Les symptômes sont souvent bilatéraux et d’apparition spontanée. La douleur est constante. Elle se manifeste lors des efforts impliquant des mouvements de flexion-extension. Les signes d’accompagnement sont des craquements articulaires et des pseudo-blocages limitant la flexion. Le tableau clinique est grossièrement celui d’une rupture méniscale interne à forme douloureuse, mais dont la douleur est localisée au-dessus de l’interligne fémoro-tibial. Elle siège au bord interne de la rotule. La reproduction de cette douleur par la palpation d’une petite corde indurée un travers de doigt en dedans du bord interne de la rotule est très caractéristique. C’est la clé du diagnostic et celui-ci est avant tout clinique.

En effet l’imagerie n’est pas une aide au diagnostic. Il est possible de mettre en évidence la plica sur l’arthrographie en incidence axiale, à l’échographie comme sur l’arthro-scanner ou l’IRM. Mais rien ne permet de dire qu’elle est responsable des douleurs, et la fréquence des plicas asymptomatiques est grande.

Le traitement fonctionnel associe repos sportif, antalgiques et anti-inflammatoires, physiothérapie, voire mésothérapie ou infiltrations. Les échecs sont assez fréquents. Il est alors licite de proposer une résection de la plica sous arthroscopie. La disparition très rapide des symptômes en post-opératoire est un argument supplémentaire en faveur d’une plica interne symptomatique, mais c’est bien sûr un argument a posteriori. L’examen histologique de la pièce montre souvent des signes de fibrose chronique ou des signes inflammatoires.

La véritable fréquence de ce syndrôme a été beaucoup discutée. Sa découverte est récente et liée à l’apparition de l’arthroscopie dans l’arsenal diagnostique et thérapeutique. Niée ou ignorée par les uns, cause majeure de troubles mécaniques du genou pour les autres, la plica interne se révèle en pratique une cause relativement fréquente de douleurs. Entre notre expérience personnelle et l’étude exhaustive de la littérature, il semble que les chiffres réels soient les suivants :

- une plica interne est en cause dans 10% environ des douleurs antérieures du genou, surtout à l’adolescence ;

- elle ne représente que 3% au mieux des arthroscopies thérapeutiques alors qu’une plica interne est présente dans 25% des genoux.

La fréquence des lésions multiples dans la pathologie mécanique du genou rend souvent difficile l’appréciation du rôle exact de la plica en cas d’associations pathologiques. La prudence doit alors être de mise : la présence d’une plica n’est pas un argument suffisant à lui seul pour la rendre responsable des symptômes.