Syndrome du sinus du tarse associé à des séquelles d’ostéochondrite du talus

Par
  • Pr Catherine CYTEVAL

Date de publication : 27 novembre 2012 | Mis à jour le 23 mai 2016

Compte rendu

Diagnostic

Syndrome du sinus du tarse associé à des séquelles d’ostéochondrite du talus

Anamnèse

Un patient de 15 ans consulte pour douleurs chroniques de la cheville avec sensation d'instabilité.

On retient des antécédents d'entorse de cheville il y a six mois.

Résultats

Intégrité des 3 faisceaux du ligament collatéral latéral.
Lésion du dome talien à sa partie médiale, sans lésion cartilagineuse, en faveur d'une séquelle d'ostéochondrite.

Aspect épaissi du ligament cervical et du ligament talo-calcanéen interosseux avec disparition de l'atmosphère graisseuse en périphérie de ces ligaments, associé à des arrachements osseux.
Ces élements entre dans le cadre de séquelles d'entorse du ligament cervical et du ligament talo-calcanéen interosseux et correspondent à un syndrome du sinus du tarse, responsable de la symptomatologie du patient.

Discussion

Syndrome du sinus du tarse

Le sinus du tarse est l’espace latéral développé entre les articulations antéro-médiales est postéro-latérales du talus et du calcaneus. Il est de forme pyramidale à base externe.
Il contient essentiellement des structures ligamentaires, nerveuses et de la graisse.
Les structures ligamentaires sont au nombre de trois :
Le ligament cervical est le plus volumineux occupant la partie médiale du sinus du tarse,
Le ligament interosseux calcanéen est plus court et plus médian, au contact de l’articulation antéromédiale.
En externe le rétinaculum des extenseurs ferme le sinus du tarse.

Les douleurs chroniques de l’orifice externe du sinus du tarse ont été communément appelées syndrome du sinus du tarse. Ces douleurs sont volontiers exarcerbées par le valgus, soulagées par une infiltration locale qui est un bon test diagnostic. Il existe souvent une sensation d’instabilité associée.
En histologie on retrouve à degrés divers une hémorragie ou une fibrose du sinus du tarse, une inflammation de la synoviale associée ou non à une lésion des ligaments.
Dans 70% de cas il s’agit d’une atteinte post traumatique des ligaments du sinus du tarse avec un mécanisme en inversion, le patient relatant des antécédents d’entorse externe. Dans 30 % des cas il n’existe pas de lésion ligamentaire et l’atteinte s’intègre dans le cadre d’une maladie rhumatologique ou d’un pied plat.

L’imagerie standard est sans utilité, l’arthrographie désuète. Le diagnostic radiologique se fait au scanner ou à l’IRM. L’IRM montre un remplacement de la graisse du sinus du tarse soit par du tissu fibreux (hyposignal T1, T2 prenant le contraste après injection de gadolinium), soit par du sang.
Le scanner est également performant pour confirmer le diagnostic : il existe un comblement de densité tissulaire du sinus du tarse avec disparition de la graisse. En cas de lésion post-traumatique on peut retrouver des arrachements osseux en regard des ligaments du sinus du tarse comme dans le cas présent.

Lésions ostéochondrales de la trochlée du talus

Il est aujourd’hui admis que les lésions ostéochondrales de la trochlée du talus doivent être classées en deux grands groupes : les fractures ostéochondrales caractérisées par un antécédent traumatique constant et les lésions ostéochondrales avec nécrose, séquestre, géode ou kyste dont l’etiopathogénie n’est pas encore parfaitement élucidée. 
Les fractures ostéochondrales sont secondaire à un mécanisme de cisaillement lors d’un mouvement d’inversion forcée de la cheville et donc le plus souvent accompagné d’une entorse du ligament collatéral latéral : le trait de fracture est le plus souvent externe (88% des cas).
Parmi les lésions ostéochondrales atraumatiques on distingue l’ostéochondrite de l’adolescent et les nécroses partielles, plus rares (7% des lésions ostéochondrales)..
L’ostéochondrite de l’adolescent est le plus souvent asymptomatique, volontiers bilatérale et de découverte fortuite : il s’agit d’un fragment osseux séquestré cerné par un liseré de condensation. Sa localisation est classiquement médiale.
Les nécroses partielles sont caractérisées histologiquement par une nécrose de l’os sous-chondral et se traduisent radiologiquement par des géodes unique ou multiples, également de localisation médiale. Le mécanisme lésionnel serait microtraumatique.

Le role de l’imagerie est triple : il faut classer ces lésions ostéochondrales en fracture ostéochondrale, ostéochondrite ou géode/nécrose sous-chondrale, apprécier la stabilité du fragment détaché ainsi que l’état du cartilage sous-chondral.
Les classifications de Berndt et Harty ou FOG sont actuellement désuètes car elles ne prennent pas en comte l’état du cartilage ni le caractère stable du fragment détaché ce qui est primordial dans la prise en charge thérapeutique.
Il faut retenir que les lésions latérales sont manifestement d’origine traumatique tandis que les lésions médiales sont à priori atraumatiques.
L’arthroscanner à l’avantage d’être le plus performant pour l’état du cartilage sous-chondral.
Il est nécessaire de préciser :

  • le siège et l’étendue exacte de la lésion, sa profondeur ainsi qu’une éventuelle opacification par le produit de contraste signant une géode sous-chondrale.
  • l’aspect la taille et la position du fragment avec en particulier la recherche de fragments détachés intra-articulaires.
  • la stabilité du séquestre avec la présence ou non d’une opacification de l’espace séparant le séquestre de l’os normal.
  • l’état de l’os sous-chondral et du spongieux périlésionnel.

L’IRM est beaucoup moins performante pour le bilan cartilagineux, mais présente deux avantages :

  • elle permet de visualiser les fractures-impactions de l’os sous-chondral qui passent inapercues en TDM.
  • elle permet de mieux caractériser la stabilité du fragment par la présence ou non d’un hypersignal liquidien à l’interface fragment/os normal mais aussi par la présence d’un hypersignal T2 de l’os normal.