Syndrome du tunnel tarsien

Par
  • Pr Catherine CYTEVAL

Date de publication : 27 novembre 2012 | Mis à jour le 23 mai 2016

Compte rendu

Diagnostic

Syndrome du tunnel tarsien

Anamnèse

Une patiente de 58  ans consulte pour douleurs du calcanéus et de la plante du pied irradiant dans les cinq orteils.

Résultats

Varicosités au niveau du tunnel tarsien potentiellement responsables d'une compression du nerf tibial postérieur (syndrome du tunnel tarsien).

Aspect normal de l'aponévrose plantaire.

Discussion

Rappel anatomique : Le tunnel tarsien

Le tunnel tarsien est le site de compression le plus fréquent du nerf tibial postérieur et de ses branches. C’est un tunnel ostéo-fibreux qui s’étend de la partie médiale de la cheville à la partie médiale et plantaire du pied.
Il est limité en superficie et en haut par le rétinaculum des extenseurs , en profondeur par les bords médiaux et osseux du tibia, du talus et du calcaneus et en bas par le muscle abducteur de l‘hallux.
Il contient trois tendons, d’avant en arrière le tendon tibial postérieur, le tendon long fléchisseur des orteils et le tendon long fléchisseur de l’hallux. Il contient également le pédicule vasculaire tibial postérieur et le nerf tibial postérieur et ses branches. Ce dernier est situé en dedans du pédicule vasculaire, en arrière du tendon long fléchisseur des orteils, en avant puis en dehors du tendon long fléchisseur de l’hallux.
Le nerf tibial postérieur se divise dans le tunnel tarsien en trois branches, le plus souvent à 1 .5 cm du bord inférieur de la malléole médiale, mais une division avant le tunnel tarsien est possible. Il se divise en nerf calcanéen médial, nerf plantaire médial et nerf plantaire latéral. Dans la région rétro-malléolaire, le nerf tibial postérieur, un peu avant sa bifurcation émet une branche collatérale, le nerf calcanéen médial dirigée en bas et en arrière vers la face interne de la grande tubérosité calcanéenne, ce rameau calcanéen donne la sensibilité de la partie postérieure de la plante, correspondant à la face plantaire du talon.
Le nerf tibial postérieur bifurque ensuite en ses deux branches terminales : le nerf plantaire médial et le nerf plantaire latéral. Le nerf plantaire latéral donne aussitôt une branche motrice pour l'abducteur du 5ème orteil. Lors du passage contre l'abducteur du gros orteil, le nerf plantaire médial émet le rameau moteur de ce muscle.

Territoires sensitivo-moteurs du nerf tibial

Territoire sensitif

Le talon est innervé par le rameau calcanéen.
La partie interne de la plante et la pulpe des orteils situés en dedans de la ligne passant par le milieu du 4ème orteil sont innervés par le nerf plantaire médial.
La partie externe de la plante située en dehors de la ligne médiane du 4ème orteil est innervée par le nerf plantaire latéral.

Territoire moteur
  • Le nerf plantaire médial innerve :
    • L'abducteur de l'hallux
    • Le court fléchisseur plantaire
    • Le court fléchisseur de l'hallux
    • Le premier lombrical
  • Le nerf plantaire latéral innerve :
    • Les interosseux
    • L'adducteur de l'hallux
    • L'abducteur du 5ème orteil
    • Le court fléchisseur des orteils
    • Le court fléchisseur du 5ème orteil
    • L'accessoire du long fléchisseur
    • L'adducteur de l'hallux
    • L'opposant du V

Syndrome du tunnel tarsien

Au niveau du tunnel tarsien les étiologies de compression nerveuses les plus fréquentes sont traumatiques ou par compression extrinsèque. Parmi les étiologies traumatiques on distingue :traumatisme direct (contusion nerveuse), indirect (fragment osseux), ou microtraumatique (instabilité de cheville, troubles de la statique,chaussures inadaptées).. 

Parmi les syndromes de masse on distingue :kyste mucoide, ostéophyte, tumeur des parties molles, ténosynovite, synovite, muscle surnuméraire ou varicosité comme c’est le cas pour notre patiente.

La symptomatologie est variable en fonction des branches comprimées, la forme complète du tableau clinique associant douleurs, dysesthésie et engourdissement de la plante du pied irradiant vers les orteils. Le signe de Tinnel (percussion sur le trajet du nerf déclenchant la douleur qui irradie sur le trajet sensitif du nerf) est très évocateur. 

Un electromyogramme normal n’élimine pas le diagnostic.

D’autres zones de compression des branches de division du nerf tibial postérieur doivent être connues :
A la sortie du tunnel tarsien les nerfs plantaires medial et latéral sont situés entre le muscle abducteur de l’hallux en médial, le muscle carré plantaire en latéral et en bas et le calcanéus en haut. Les mêmes syndromes de masse que dans le tunnel tarsien peuvent les comprimer.
Le nerf plantaire médial chemine entre le muscle abducteur de l’hallux et le muscle carré plantaire. Il est au contact des tendons longs fléchisseurs des doigts et long fléchisseur de l’hallux : ces derniers peuvent comprimer le nerf plantaire médial au niveau de leur croisement. Les facteurs favorisant sont une pronation excessive du pied et la pratique de la course à pied (jogger’s foot).
Le nerf calcanéen médial ou la première branche de division du nerf plantaire latéral peuvent être comprimés entre les muscles carré plantaire, court fléchisseur des orteils et abducteur du
5ème orteil, notamment en cas d’aponévrosite plantaire (neuropathie de Baxter), surtout si un oedème du muscle court fléchisseur des orteils est présent. Le diagnostic différentiel entre les deux pathologies souvent intriquées est difficile à faire. L’atrophie du muscle abducteur du 5ème orteil innervé par le nerf calcanéen médial doit faire évoquer le diagnostic.