Reflux vésico-rénal gauche de grade IV

Diagnostic

Reflux vésico-rénal gauche de grade IV

Anamnèse

Bilan à 1 mois d'un premier épisode sévère de pyélonéphrite aiguë gauche chez un nourrisson de 7 mois ( sexe masculin).

Résultats

Cystographie : Reflux vésico-rénal gauche visible dès le remplissage vésical dans un uretère tortueux et dilaté. Dilatation modérée du bassinet et des calices qui sont arrondis : reflux vésico-rénal gauche de grade IV. A noter l'existence de diverticules vésicaux dont le plus gros est para urétéral gauche.

Echographie:

- Hypoplasie rénale gauche avec atrophie corticale et encoche médio-rénale.

- Dilatation urétérale et pyélocalicielle modérée, avec épaississement des parois pyéliques.

Au total, aspect en faveur d'une néphropathie de reflux.

Discussion

Le reflux vésico-urétéral peut être primitif (nouveau-né, nourrisson) ou secondaire à un dysfonctionnement vésico-sphinctérien (fille, âge scolaire).

Physiopathologie du reflux :

Le bas uretère présente un trajet oblique intra mural sous muqueux au sein de la paroi vésicale. La longueur de ce trajet augmente avec l'âge (x3 entre la naissance et l'âge de 12 ans). On comprend qu'un trajet intramural trop court, trop large ou trop perpendiculaire à la paroi, une ectopie méatique ou un épaississement de la paroi vésicale secondaire à un dysfonctionnement vésico-sphinctérien favorisent la survenue d'un reflux.

Signes échographiques (peu spécifiques)

- Pyélectasie, surtout si intermittente

- Dilatation urétérale, parfois intermittente

- Epaississement des parois pyéliques et/ou urétérales

- Reflux en mode doppler dans un uretère dilaté

- Signes de néphropathie de reflux: défaut ou arrêt de la croissance rénale, amincissement cortical focal ou diffus, diminution de la différenciation cortico-médullaire, hyperéchogénicité corticale diffuse ou en foyer, contours rénaux irréguliers.

Cystographie :

A faire à distance d'un épisode infectieux, après contrôle de l'ECBU.

Bonne sensibilité. Permet de grader le reflux. La classification internationale des reflux distingue 5 grades:

- grade I: Reflux limité à l'uretère

- grade II: Reflux dans les cavités rénales, sans aucune dilatation.

- grade III: discret élargissement de l'uretère et/ou du pyélon et des fornix qui conservent une morphologie normale

- grade IV: dilatation modérée de l'uretère, du pyélon et des calices, avec atténuation des empreintes papillaires

- grade V: dilatation majeure de l'uretère, du pyélon et des calices avec perte des empreintes papillaires pour une grande majorité des calices.

Préciser s'il existe un reflux intra parenchymateux associé, plus fréquent aux 2 pôles (augmentation du risque de néphropathie de reflux).

Anoter qu'un reflux intra vaginal pendant la cystographie est un constatation banale, sans valeur pathologique.

D'autres techniques cystographiques existent, notamment isotopiques, habituellement réservées à la surveillance évolutive d'un reflux (irradiation moindre) ou à la détection d'un reflux non visible radiologiquement (plus grande sensibilité).

Evolution naturelle d'un reflux:

A 5 ans, disparition spontanée de 80 à 90% des reflux de grade I et II, de 40 à 50% des reflux de grade III et de 20 à 40% des reflux de grade IV.

La présence d'une néphropathie de reflux et le caractère bilatéral du reflux diminuent les chances de disparition spontanée.

Points clés

- Une échographie normale n'élimine pas un reflux de grade I à III

- L'épaississement des parois pyéliques est un signe aspécifique: il se rencontre notamment dans les pyélonéphrites aiguës et après chirurgie d'une uropathie obstructive

- Rechercher des signes de dysfonctionnement vésico- sphinctérien, notamment chez la fille en période scolaire (interrogatoire et urètre en toupie sur la cystographie).