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Thrombose de la veine mésentérique supérieure.

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Anamnèse

Patient de 65 ans présentant une douleur intense localisée au niveau des flancs et de l'hypogastre.

Un épisode de vomissement. Arrêt des matières et des gaz depuis 2 jours. Abdomen souple, mais sensible dans sa totalité. Syndrome occlusif?


Résultats

Épanchement intrapéritonéal liquidien d'abondance modérée, prédominant en périhépatique, périsplénique , et a minima dans les gouttières pariétocoliques, la racine du mésentère en fosse iliaque D.
Souffrance bénigne ischémique, intéressant les dernières anses iléales distales, avec épaississement pariétal à 10mm en cible et œdème sous muqueux marqué, Sur une longueur d'environ 20cm (flèches bleues, @1.84). Suffusion œdémateuse du mésentère au contact.
Thrombose récente de l'ensemble de la veine mésentérique supérieure, avec défect endoluminal central sur toute sa hauteur (flèche verte, @1.77) , étendue à ses branches de division Mésentériques.
Pas d'extension au confluent veineux splénomésaraïque, ni au tronc porte.
Pas d'occlusion digestive. Côlon  droit de topographie préhépatique (Syndrome de Chilaïditi).
Pas de signe de souffrance colique.
Diverticulose sigmoïdienne et colique gauche non compliquée.
Absence d'anomalie hépatobiliaire, pancréatique, rénale, surrénalienne et splénique.
Pas d'adénomégalie rétro péritonéale ou iliaque.
Pas de pneumopéritoine.
Pas d'anomalie osseuse.
Pas d’anomalie des bases pulmonaires.

 

Au total:

Thrombose récente étendue de la veine mésentérique supérieure, avec souffrance pariétale ischémique veineuse des dernières anses grêles iléales et épanchement intrapéritonéal de faible abondance.


Diagnostic

Thrombose de la veine mésentérique supérieure.


Discussion

Devant la persistance d'une douleurs importante après anticoagulation, coelioscopie rélisée 24 heures après le scanner, objectivant la nécrose de 10 cm de grêle. Evolution rapidement favorable.


DDx

On distingue les thromboses mésentériques primitives et secondaires. Les premières sont le fait d'une anomalie constitutionnelle de la coagulation, les secondes d'une affection acquise de la coagulation au cours d'une maladie inflammatoire chronique intestinale, d'un cancer, d'une pancréatite ou encore d'un syndrome myéloprolifératif. En cas de cancer ou de cause intra-abdominale, la thrombose se développe en regard de la lésion. Dans les autres cas, elle débute au niveau des petits vaisseaux pour s'étendre ensuite aux veines de plus gros calibre [5]. Une cause peut être identifiée chez environ 70 % des malades [5]. La recherche exhaustive d'un état pré-thrombotique doit donc être réalisée. Elle inclut la recherche des déficits en protéine C et S, en antithrombine III, la recherche d'une résistance à la protéine C activée, secondaire ou non à une mutation du gène du facteur V Leiden, la recherche d'une mutation G20210A du gène de la prothrombine, d'une hyperhomocystéinémie (par carence en vitamines B6, B9 et/ou B12, ou par mutation du gène de la méthyltétrahydrofolate réductase (MTHFR)), de la présence d'un anticoagulant circulant ou encore d'un syndrome des antiphospholipides. Il faut savoir que cette recherche peut être faussée si elle est réalisée trop précocement, en particulier au moment de la découverte de la thrombose, puisque les taux de protéine C, S, ou d'antithrombine III peuvent être artificiellement abaissés, et le dosage des anticorps faussement élevé. Les examens endoscopiques sont utiles, à la recherche d'une cause néoplasique ou d'une maladie inflammatoire. Si ce bilan est négatif, il faut penser à chercher une hémoglobinurie paroxystique nocturne, et un syndrome myéloprolifératif par un myélogramme avec culture des progéniteurs de la moelle.


Points clés

Etiologie:

- thromboses mésentériques primitives: liées à une anomalie constitutionnelle de la coagulation

- thromboses mésentériques secondaires : dues à une affection acquise de la coagulation au cours d'une maladie inflammatoire chronique intestinale, d'un cancer, d'une pancréatite ou encore d'un syndrome myéloprolifératif.

Une cause peut être identifiée chez environ 70 % des malades.

 



Thrombose de la veine mésentérique supérieure.  TDM Abdomen Axial Temps veineux

TDM Abdomen Axial Temps veineux

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