Introduction

Ce module d’e-Anatomy est dédié à l’anatomie du thorax (poumons, plèvre, cœur, aorte, ganglions lymphatiques thoraciques et autres structures importantes) sur un scanner normal du thorax.

Ce module a été créé pour aider les radiologues dans leur pratique quotidienne (par exemple, certains aspects ont été détaillés, comme les segments bronchopulmonaires, les aires ganglionnaires médiastinales IASLC pour la classification pTNM dans le cancer du poumon, ou encore les mesures des diamètres de l’aorte thoracique pour le bilan préTAVI ou le suivi des anévrismes de l’aorte thoracique).
Mais ce module est aussi un outil pédagogique pour apprendre la radioanatomie du thorax, notamment pour les étudiants et les internes en médecine, en radiologie, en pneumologie, en radiothérapie ou en chirurgie thoracique.

Matériel et méthodes

Une tomodensitométrie (TDM) du thorax a été réalisée par le Dr. Antoine Micheau (Radiologue, Montpellier, France) sur un patient sain de 43 ans, avec un scanner Siemens Somatom Definition Edge, en utilisant les paramètres d’acquisition suivants :

Du produit de contraste iodé (Omnipaque [Iohexol] 350 mg I/ mL) a été injecté, et l’acquisition a été réalisée avec un gating cardiaque ECG.

Les images ont été sélectionnées en fenêtre parenchymateuse et médiastinale, avec des reconstructions multiplanaires (MPR) dans les plans coronal (frontal) et sagittal.
Des images 3D Volume rendering ont été créés, incluant l’anatomie surfacique du thorax, les os du thorax, les muscles thoraciques, la trachée et les bronches, les vaisseaux thoraciques et médiastinaux, l’aorte thoracique, les artères pulmonaires, les veines pulmonaires et la veine cave supérieure.

Le légendage anatomique a été réalisé par le Dr. Antoine Micheau (Radiologue, Montpellier France) avec comme référence terminologique la Terminologia Anatomica 2.
Lors de ce légendage, des variantes anatomiques ont été relevées et sont listées à la fin de cette page.
 

Variantes anatomiques et notes des auteurs à propos du légendage anatomique de ce scanner thoracique : 

• Dans le lobe inférieur du poumon gauche, il y a un segment pulmonaire sous-supérieur inconstant qui est observé chez environ 30% des individus, situé entre les segments supérieur et basal du lobe inférieur. Pour des raisons pédagogiques, nous l'avons inclus dans le segment supérieur du poumon inférieur droit, mais nous appelons sa bronche la bronche sous-supérieure (S*) et son artère l'artère sous-supérieure (A*).
• Le lobe inférieur du poumon droit possède deux bronches segmentaires supérieures, avec des origines distinctes de la bronche lobaire inférieure droite.
• Dans le lobe inférieur gauche, il est difficile de savoir s'il existe un segment basal antéro-médial commun ou si ces segments sont séparés (c'est l'option que nous avons choisie pour le légendage, mais en conséquence, le segment antérieur semble être légèrement latéral et le segment latéral semble être légèrement postérieur....).
• Les artères pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires sont généralement parallèles aux bronches segmentaires et sous-segmentaires et les longent. Ceci contraste avec le trajet de la plupart des veines pulmonaires, qui courent indépendamment des bronches à l'intérieur des septa interlobulaires. Dans ce module, les artères segmentaires ont été nommées en fonction des segments broncho-pulmonaires qu'elles alimentent, conformément à la Terminologia Anatomica 2 (nous avons juste ajouté les termes artères interlobaires, utilisés dans la pratique quotidienne). Cependant, les portions proximales des artères peuvent être indépendantes de leurs bronches respectives sur de courts segments. Souvent, il existe aussi des artères secondaires provenant des segments voisins, en particulier dans le lobe supérieur droit. Les artères pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires varient considérablement dans la localisation de leur origine, dans le fait qu'elles naissent comme des troncs communs avec d'autres artères ou comme des artères séparées, et dans leur nombre. Voici les variations rencontrées dans ce module d'e-Anatomie :
  - Il existe une artère lobaire moyenne segmentaire supplémentaire, qui draine la partie latérale supérieure du lobe moyen et qui est directement reliée à l'artère du lobe inférieur gauche.
  - Il existe deux artères segmentaires supérieures et sous-supérieures distinctes dans le poumon droit.
  - Il existe au moins 3 artères segmentaires supérieures distinctes dans le poumon gauche.
• Dans notre cas, le tronc artériel brachio-céphalique partage une origine commune avec l'artère carotide commune gauche formant un arc bovin, variante la plus commune de l'arc aortique (près de 15% de la population).
• Pour les mesures des diamètres aortiques, nous plaçons des lignes colorées en superposition sur les images axiales, coronales, sagittales et 3VR, cependant ces repères sont inévitablement imprécis car les mesures des diamètres de l'aorte doivent impérativement être mesurées sur des reconstructions multiplanaires perpendiculaires à l'aorte (flux sanguin) et non pas directement sur des images axiales, coronales ou frontales.
• Certaines structures comme le nerf phrénique avec l'artère et la veine péricardiacophréniques, ou certains ganglions lymphatiques du thorax ne sont pas clairement visibles sur ce scanner. Mais à des fins éducatives, nous avons placé des légendes anatomiques sur l'emplacement présumé de ces structures. 
• Les aires ganglionnaires médiastinales IASLC fournissent un ensemble de définitions reproductibles et cohérentes pour la discussion des lymphadénopathies régionales chez les patients atteints de cancer du poumon. Cependant, en raison de son exhaustivité et de sa présentation textuelle, il peut être difficile de la saisir, de la mémoriser et de l'appliquer dans la pratique quotidienne, en particulier sur les tomodensitométries thoraciques. Plus important encore, des ambiguïtés peuvent apparaître lorsque ses définitions sont rigoureusement appliquées lors de l'interprétation des images tomodensitométriques. C'est pourquoi nous avons utilisé l'article d'El-Sherief et al. (Radiographics) pour les délimitations de l'aire ganglionnaire thoracique. Les principaux changements concernent la limite inférieure de la station 1 (entrée thoracique avec le plan oblique sagittal préféré aux clavicules) et la limite inférieure de la station 4 (elle devrait être du côté droit du bord inférieur de la veine azygos, et du côté gauche du bord supérieur de l'artère pulmonaire principale gauche, mais le résultat n'est pas clair pour l'espace précarinal qui est inclus dans la station 4 dans la pratique quotidienne).