Abcès cérébral pariétal à Klebsiella pneumoniae sauvage

Anamnèse

• Patiente de 55 ans

• Connue pour une hypoesthésie du MIG avec perte de force sur discopathie protrusive L4-5 et L5-S, pas d'indication neurochirurgicale retenue

• Dans la nuit vers 2h du matin (RUN) apparition de spasmes de la jambe gauche hypoesthésie et paresthésies hémiface gauche et anesthésie hémilangue durée 10-15 minutes

• Notion de cervicalgies également régression spontanée

• Examen clinique rassurant sauf déficit MIG connu

• Allergie à l'iode avec crises convulsives sur injection

Diagnostic

Abcès cérébral pariétal à Klebsiella pneumoniae sauvage

Résultats

Formation cortico-sous-corticale du lobule paracentral droit, aux contours lobulés, avec un contenu en franche restriction de diffusion, hyposignal T1, hypersignal T2 et une paroi en discret hypersignal T1, hyposignal T2, hyposignal T2*, rehaussée après injection de gadolinium. La prise de contraste est un peu plus épaisse à sa partie médiale revêtant un aspect en "flammèche".

Elle mesure 37 x 23 x 43 mm

Elle s'accompagne d'un œdème péri lésionnel modérée en hypersignal FLAIR sans effet de masse significatif sur les structures adjacentes, notamment pas de signe d'engagement sous-falcoriel ni temporal interne.

Absence de prise de contraste de l'épendyme ventriculaire ni de contenu déclive intraventriculaire, sans argument pour une ventriculite.

Absence d'irrégularité de calibre des artères intracrâniennes, sans argument pour une vascularite.

Points clés

Etiopathogénie :

• Infections intracérébrales focales avec nécrose purulente organisée survenant dans une zone de cérébrite préalable

• Germes pyogènes :

  • Streptocoques (origine otogène, sinusienne, dentaire)

  • Staphylocoques (endocardites)

  • Anaérobies (origine dentaire)

  • Pseudomonas aeruginosa (post-opératoire)

  • Klebsiella pneumoniae : plus rarement responsable d'abcès cérébraux. Certaines souches sont associées à des infections disséminées graves (hépatique, pulmonaire, cérébrale, oculaire), volontiers chez des patients immunodéprimés

• Mécanisme :

  • Dissémination par contiguïté (50%) : ORL (otite, mastoïdite, sinusite), traumatique, post-opératoire

  • Dissémination hématogène (30 - 50%) : endocardite, foyer dentaire

  • Porte d'entrée inconnue (15 - 20%) : l'origine dentaire expliquerait la majorité de ces cas

• Incidence : 0,4 - 1,3/100 000

Clinique :

Signes neurologiques au premier plan :

• Céphalées (70%)

• Déficit neurologiques focaux

• Crises convulsives

• Troubles des fonctions supérieurs

Syndrome infectieux :

• Fièvre (50%)

• Sepsis

• Syndrome inflammatoire biologique

Imagerie :

• Localisation : frontal, temporal > pariétal > fosse postérieure > occipital

• Unique (80%) ou multiple (20%)

• Collection intraparenchymateuse bien limitée

  • Contenu : hyposignal T1, hypersignal T2, franche restriction de diffusion (très évocateur)

  • Coque : épaisse en hypersignal T1, hyposignal T2, aspect de "double coque" en SWI, rehaussée annulaire à la phase initiale +/- aspect en "flammèche" à un stade avancé

• Perfusion T2* : hypoperfusé (rCBV bas) et troubles de perméabilité de la barrière hémato-encéphalique

• Spectroscopie : pics (multiplets) d'acide aminés 0,9 ppm (témoignant de la dégradation des PNN), pic de succinate à 2,4 ppm, pic d'acétate à 1,9 ppm

• Œdème périlésionnel

• Complications :

  • Ventriculite : rehaussement sous-épendymaire, contenu déclive en restriction de diffusion

Traitement :

Prise en charge multidisciplinaire :

• Ponction - aspiration neurochirurgicale quasi systématique (à discuter pour toutes lésions > 25 mm)

• Reprise chirurgicale en cas d'urgence neurochirurgicale (effet de masse important, risque de rupture intraventriculaire)

• Antibiothérapie : IV pendant 14 jours pour un total de 6 semaine si drainage ou 12 semaines sinon

Diagnostics différentiels :

• Autres abcès : tuberculose, nocardiose, fongique

• Glioblastome : limites irrégulières anfractueuses, composante en restriction de diffusion moins marquée et hétérogène

• Métastase : absence de contenu en restriction de diffusion