IDM aigu traité par stenting IVA

Anamnèse

• Patient de 63 ans sans antécédent particulier adressé au scanner pour suspicion de dissection aortique devant des douleurs thoraciques au repos

• L'ECG retrouve un sus décalage ST sans miroir

Diagnostic

Infarctus du myocarde d'allure récent dans le territoire de l'IVA.

Résultats

• Acquisition sans injection: pas d’hématome mural de l’aorte. Calcifications de l’IVA flèche rouge

• Sur l’acquisition avec injection au temps artériel: on confirme une probable sténose de l’IVA proximale flèche violetteet une occlusion d’une de ses branches distales (dans la limite de l’absence de gating cardiaque)

• Sur l’acquisition au temps tardif: mise en évidence d’une large hypodensité myocardique antéro septo apicale flèche verte avec début d’anevrismalisation  de l’apex VG sans thrombus

  L’aspect évoquer vu le contexte un infarctus du myocarde aigu ou subaigu dans le territoire de l’IVA

Points clés

Etiologies:

• La rupture de plaque sur athérome coronaire chronique chez des patients avec multiples facteurs de risque cardio-vasculaires (cholestérol, diabète, tabac, HTA, hérédité,...) est la principale cause d'infarctus du myocarde

• Les autres causes sont plus rares et surviennent généralement dans des contextes particuliers: dissection coronaire, embolie coronaire, coronarite inflammatoire

Clinique:

• Douleurs thoraciques aigues à l'effort ou au repos généralement constrictive

• Possible dyspnée

• Signes de gravité: tachycardie, hypotension, syncope, cyanose

• ECG: sus décalage ST systématisé à un territoire coronaire avec aspect en miroir

Imagerie:

• Réaliser un scanner avec gating cardiaque avec une série sans injection puis avec injection aux temps artériel et veineux dans la mesure du possible

• L'acquisition sans injection permet de rechercher des calcifications coronaires et d'évoquer un diagnostic différentiel exemple: aspect hyperdense de la lumière aortique évoquant une dissection

• L'acquisition artérielle avec gating cardiaque : analyse des coronaires +++ avec quantification des sténoses et recherche d'une occlusion

• Ne pas oublier de décrire la dominance coronaire et de rechercher des anomalies de naissance ou de trajet éventuelles

• Toujours vérifier l'aorte et si possible les artères pulmonaires

• L'acquisition tardive: permet de voir le défaut de rehaussement du myocarde et de rechercher des complications (thrombus, anévrisme)

Traitement:

• Il faudra faire une coronarographie en urgence avec traitement endovasculaire: angioplastie et stenting

• IRM de viabilité à discuter

• Suivi cardiologique strict

Diagnostics différentiels devant une douleur thoracique:

• Dissection aortique

• Embolie pulmonaire

• Péricardite aigue

• Pneumothorax

Références

1. Imagerie cardiaque en coupe: tomodensitométrie et IRM. J-P Laissy A Furber. Editions MASSON 2021

Evolution clinique du patient

• Coro faite immédiatement retrouvant une coronaropathie avec sténose serrée de l'IVA traitée par stent

• Evolution immédiate favorable